Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/AQUA übermittelt.

Bitte die Körpergröße des Patienten in ganzen Zentimetern angeben. Angabe der Größe gemessen (nicht geschätzt)

Bitte das Körpergewicht des Patienten bei Aufnahme in die Herzchirurgie in Kilogramm angeben. Angabe des Gewichts gewogen (nicht geschätzt).

Gerundet auf volle kg.

Klinisch nachgewiesener kardiogener Schock oder dekompensierte Herzinsuffizienz.

Bitte eintragen, ob der Patient anamnestisch einen Herzkreislauf-Stillstand hatte.

Bitte eintragen, ob der Patienten bei Ankunft im OP-Bereich beatmet wurde.

Die pulmonalen Hypertonie ist als systolischer Pulmonalisdruck (> 60 mmHg) in Anlehnung an den EuroSCORE definiert

„Nein“ ist bei präoperativ nicht gemessenem Pulmonalisdruck und fehlender klinischer Symptomatik des Patienten zu dokumentieren.

Hier ist der bei Aufnahme bestehende Herzrhythmus einzutragen. Bei Schrittmacherträgern bitte die Ziffer 8 kodieren.

Hier bitte eintragen ob der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme permanenter Schrittmacher- und/oder Defibrillatorträger ist.

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

„ja“ bitte beantworten, wenn die Stenose des linken Hauptstamm gleich oder größer als 50% ist.

Voroperation vor aktueller Aufnahme
Die Anzahl kann von 0 bis 5 eingetragen werden. Bitte eine 8 eintragen, wenn die Anzahl unbekannt ist, aber mind. 1 Vor-OP durchgeführt wurde.

Definition: Eine akute Infektion liegt grundsätzlich dann vor, wenn bei einem Patienten Fieber von 38,5°C rektal und / oder eine Leukozytose über 10.000/mm³ während mindestens drei Tagen besteht.

Auf dem Erhebungsbogen ist ein Katalog solcher Erkrankungen zur Auswahl vorgegeben, die zum Zeitpunkt der Operation noch von klinischer Relevanz und nicht ausbehandelt sind. Eine unmittelbar präoperativ diagnostizierte und ausbehandelte Infektion (auch direkt präoperativ - z.B. Aufnahme mit Harnwegsinfekt, der bis zur OP ausbehandelt ist) ist hier nicht zu berücksichtigen.

Eine Hepatitis muss serologisch gesichert sein. Das gleiche gilt auch für weitere Virale Erkrankungen (z. B. HIV, CMV oder EBV).

Bei nicht infektiösen Hepatiden erfolgt kein Eintrag.

Auch die floride Endokarditis mit OP-Indikation muss nur hier und nicht im postoperativen Verlauf angegeben werden.

Bei Vorliegen mehrerer Erkrankungen sind diejenigen Erkrankungen mit der höchsten klinischen Wertigkeit anzugeben.

zu 1: Unter Mediastinitis wird eine tiefe thorakale das Sternum und das Mediastinum involvierende Infektion verstanden. Eine weitere Voraussetzung für diese Diagnose ist das Vorliegen allgemeiner klinischer Zeichen einer Infektion und eine lokale Sekretansammlung mit Keimnachweis.

zu 2: Bakteriämie/Sepsis liegt vor bei klinischen Symptomen einer Infektion mit Nachweis von Keimen aus Blutkulturen (mindestens zwei positive Blutkulturen!) oder das klassische klinische Bild eines Endotoxin-Schocks

zu 3: eine broncho-pulmonale Infektion liegt vor bei:
- typischen röntgenologischen Veränderungen im Sinne von Infiltration(en) mit entsprechender Klinik
- bei Fieber und/oder Leukozytose mit Nachweis von pathogenen Keimen, die durch gezielte Absaugung gewonnen wurden, wenn keine anderen Infektionsherde im Körper vorliegen
- in diese Kategorie fallen auch isolierte Infektionen bei Patienten mit einem Tracheostoma. Keimnachweis allein aus der endotrachealen Absaugung ohne Röntgenbefund und ohne eindeutige Klinik gilt nicht als eine broncho-pulmonale Infektion

zu 4: oto-laryngologische Infektionen: Infektion im Hals-Nasen-Ohren-Bereich.

zu 5: Floride Endokarditis: Das typische Bild einer floriden bakteriellen Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, ein echokardiographischer Nachweis von Vegetationen, Klappendestruktionen, Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose gilt auch bei postoperativer Bestätigung der Keimbesiedlung, mit bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer Kultur) als gesichert.

zu 6: Eine Peritonitis besteht bei Vorliegen eines akuten Abdomens und entsprechenden laborchemischen Entzündungsparametern.

zu 7: Wundinfektion Thorax liegt vor bei Wunden (nicht bei primär heilenden Wunden) mit primärem Keimnachweis aus der Wunde, sowie bei Keimnachweis aus Wundpunktaten. In diese Kategorie fallen alle Infektionen im thorakalen Bereich, die nicht bereits als Mediastinitis angegeben sind.

zu 8: Pleuraempyem: Hierbei handelt es sich um eine Eiteransammlung im Pleuraraum. Der einmalige Nachweis von Keimen in einem makroskopisch unauffälligen Pleurapunktat muss noch kein ausreichender Hinweis für Pleuraempyem sein.

zu 9: Venenkatheterinfektion: Wenn bei einem Patienten klinische Zeichen einer Infektion, d. h. Fieber oder Leukozytose vorhanden sind und aus der Spitze des entfernten Katheters (ZVK) pathogene Keime gezüchtet werden, gehören diese nicht zur normalen Hautflora, dann besteht mit Sicherheit eine Infektion dieser Kategorie.

zu 10: Eine Harnwegsinfektion liegt vor, wenn im Zusammenhang mit Miktionsbeschwerden im Mittelstrahl-Urin 105 Keime nachgewiesen werden können.

zu 11: In die Kategorie Wundinfektionen untere Extremitäten fallen alle infizierten Wunden an den Beinen sowie inguinale Wundinfektionen

zu 18: Andere Wundinfektion liegt vor; wenn es sich nicht um Wunden im thorakalen Bereich oder am Bein handelt, fallen diese in diese Kategorie.

zu 88: In diese Kategorie sonstige Infektion gehören z. B. Pilzinfektionen der Mundschleimhaut (Soor), Tonsillitiden, eine akute Pharyngitis, grippale Infekte und andere virale oder bakterielle Infektionen (z. B. Panaritium, Furunkel etc.)

Bitte ja angeben, wenn der Patient medikamentös behandelt wird, bzw. der Nüchternblutzucker über 110 mg/dl (6,1 mmol/l) liegt.

Anzugeben sind hier vorausgegangene oder geplante Eingriffe an Extremitätenarterien oder Carotiden.

Betrifft alle peripheren, inkl. supraaortalen Gefäßerkrankungen z. B. arteriellen Gefäßerkrankungen, Aneurysmen und klinisch auffällige vaskuläre Anomalien.

signifikante Stenosen = (Stenosen >= 50 % in allen bildgebenden Verfahren inkl. Doppler)

Stenose >= 50 % und Verschluss der A. Carotis communis und/oder A. Carotis interna.

Durchmesser Größe >= 5 cm

Aneurysma der abdominellen Aorta oder Zustand nach Operation

Alle funktionell bedeutenden entzündlichen und nichtentzündlichen Lungen- und Pleuraerkrankungen, sowie Trachealstenosen.

Mit 1 und 2 sind auch Kombinationen von COPD mit anderen Lungenerkrankungen zu kodieren

Hier werden neurologische Vorerkrankungen wie z. B. apoplektischer Insult, periphere Polyneuropathie, Phrenicusparese und weitere Nervenläsionen erfasst.

Definition der neurologischen Erkrankung:

Dokumentiert werden sollen Erkrankungen, die zu schweren Einschränkungen der Beweglichkeit oder zu schweren Einschränkungen bei täglichen Verrichtungen führen.

Schlüssel 9 = Es kann keine Aussage zu einer neurologischen Erkrankung getroffen werden. (ob eine neurologische Erkrankung vorliegt oder nicht- ist unbekannt)

Die Rankin Skala dient der Qualifizierung des neurologischen Defizits nach Schlaganfall (Item 32 = 1). Einträge sind entsprechend dem Schlüssel vorzunehmen.

Die Dokumentation koronarchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend.

Die Dokumentation aortenklappenchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend.
Hier ist die primär durchgeführte Operation zu dokumentieren.
(Ein im Verlauf der Operation durchgeführter Umstieg auf das konventionell chirurgische Verfahren bei primär kathetergestütztem Eingriff ist hier als kathetergestützt zu dokumentieren.)

Unter diese Kategorie fallen sonstige simultan durchgeführte Operationen an Herz und herznahen Gefäßen, den thorakalen oder abdominellen Organen.

Eingriffe an der Haut, den peripheren Gefäßen, eine Perikardiolyse und die Implantation von Schrittmachern sind nicht als sonstige Eingriffe zu dokumentieren. Hier ist der kardiale Eingriff führend.

Interventionen wie z.B. eine zeitgleich durchgeführte PTCA sollen hier nicht als“ sonstige Operationen“ dokumentiert werden.

Sofern hier „ja“ dokumentiert wird, bitte in Item "Eingriff(e) (OPS)" den OPS-Kode des sonstigen Eingriffs angeben.

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2011 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

Diese ist zum Zeitpunkt der OP zu bestimmen:

• Elektiv: Die Wahl des OP-Termins erfolgte unter Beachtung der kapazitiven Möglichkeiten, oder des Wunsches des Patienten und den abgeschlossenen Voruntersuchungen.
• Dringlich: Zwischen Indikationsstellung und OP bestand aus kardialen Gründen keine Unterbrechung der Hospitalisation.
• Notfall: Die Operation erfolgt zur Abwendung einer lebensbedrohlichen Situation unmittelbar (bis max. 12h) nach Diagnosestellung.  Bei einer sofort eingeleiteten Operation (z. B.  Reanimation)  bitte  Ziffer 4 kodieren.

Hier bitte eintragen, ob und wenn ja welche Art der mechanischen Kreislaufunterstützung präoperativ erfolgt ist. Eine vor dem Hautschnitt im Operationssaal gelegte IABP ist mit dem Schlüssel 1 zu kodieren.

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

1 = aseptische Eingriffe:
nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP.

2 = bedingt aseptische Eingriffe:
Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden.

• z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen.

3 = kontaminierte Eingriffe:
Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung

4 = septische Eingriffe:
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom.

(Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)

Hier erfolgt die Angabe des Operationsvorgehens

Bitte hier die Art des Zuganges zum Operationsgebiet eintragen.

Für die kathetergestützten Eingriffe ist der Schlüssel 2 = andere zu verwenden.

Beginn und Ende der extrakorporalen Zirkulation, einschließlich eventueller assistierender Zirkulation bis zur ersten arteriellen Dekanülierung. Der Eintrag erfolgt in Minuten.

Gesamtabklemmzeit. Bei intermittierendem Abklemmen hier die Summe der Abklemmzeiten angeben. Der Eintrag erfolgt in Minuten.

Anzahl der verwendeten Blutleiter (Bypassgefäße, auch Prothesen).

Beispiele:

Y-Bypass entspricht zwei Grafts

Sequentieller Bypass entspricht einem Graft

Hier können weitere verwendete Grafts, die nicht einzeln aufgelistet sind, eingetragen werden.

Anzahl der an die Aorta ascendens und / oder an die supraaortalen arteriellen Gefäße angeschlossenen proximalen Bypassanastomosen. Die Anastomose zur Herstellung eines Y-Graftes gehört nicht in diese Kategorie.

Anzahl der an den Koronararterien und ihren Aufzweigungen angelegten Bypassanastomosen.

Anzahl der an den Koronararterien und ihren Aufzweigungen angelegten Bypassanastomosen.

Thrombendarterektomie an Koronargefäßen: Exstirpation eines Intima/Media–Gefäßzylinders an den Koronararterien von unterschiedlicher Länge. Betrifft auch die Entfernung der nur im Bereich der peripheren Anastomosen liegenden Plaques.

Hier erfolgt der Eintrag, ob weitere Eingriffe zur Revaskularisation durchgeführt wurden.

War die Klappe stenotisch verändert? Bei kombinierten Vitien bitte auch Item 69 entsprechend beantworten.

Bestand eine Klappeninsuffizienz?

Bitte die Art des Klappeneingriffs anhand der Verschlüsselung eintragen. Sollten die Schlüssel 11 - 53 nicht zutreffen, kann der Schlüssel 88 "anderer Klappeneingriff" dokumentiert werden.

Bei kathetergestützten Aortenklappeneingriffen sollte der Schlüssel 88 anderer Klappeneingriff verwendet werden.

• Mechanische Klappenventile
• Biologische Klappenventile
• Hybride Klappenventile / andere Ventile (z. B. Medical Engineering) Ringimplantate (als Ersatz) werden in 3 Gruppen unterteilt:
• Mechanische Ringimplantate / Biologische Ringimplantate
• Hybride Ringimplantate / andere Ringimplantate

Bitte die Art des Ventil- bzw. Ringtyp anhand der Verschlüsselung (Schlüssel 7) eintragen.

Bei kathetergestützten Aortenklappeneingriffen sollte der Schlüssel 1288 (= biol. Klappenvent. - andere biologische Klappenventile) verwendet werden.

Hier erfolgt die Angabe des Herzklappendurchmessers in Millimetern. Grenzwerte (11mm bis 37mm)

Unter dieser Rubrik sind sowohl der Aufwachraum als auch die Intermediate-Care-Station und die Intensivstation zusammengefasst.

Bei Rückverlegung muss eine Addition der Zeiten erfolgen!

Hier erfolgt der Eintrag über die postoperative Mobilisation der Patienten (unabhängig von der Station).

Mobilisation bedeutet: Patient hat das Bett verlassen

Entsprechend der Definition der CDC liegt eine Mediastinitis vor, wenn mindestens eins der folgenden Kriterien erfüllt ist:

1. Kultureller Nachweis eines Mikroorganismus in mediastinalem Gewebe oder mediastinaler Flüssigkeit, gewonnen während einer Operation oder per Aspiration
2. Während einer Thorakotomie finden sich Hinweise auf das Vorliegen einer Mediastinitis
3. Fieber >= 38°C, Brustschmerz oder Sternuminstabilität ohne Hinweis auf andere Ursachen
   Und
   Wenigstens eines der drei folgenden Kriterien:
   
   • Purulente Sekretion aus dem Mediastinum
   • Keimnachweis in der Blutkultur oder Sekret aus dem Mediastinum
   • Verbreiterung des Mediastinums im Röntgen-Thorax

Mechanische oder elektrische Reanimation, incl. eines präkordialen Schlages.

Bitte hier einen entsprechenden Eintrag vornehmen, wenn folgende Veränderungen aufgetreten sind:

• ST-Streckenhebung von >= 0,1 mV in mindestens zwei zusammenhängenden Extremitätenableitungen, oder
• >=0,2 mV in mindestens zwei zusammenhängenden Brustwandableitungen, oder
• Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik und/oder
• Pathologische CK-Werte in Verbindung mit mindestens 10% CK-MB-Anteil und einem positiven kardialen Troponin

Dies betrifft alle operativen Eingriffe mit Eröffnung des Thorax, einschließlich der inferioren Perikardiotomie zur Behandlung eines Perikardergusses.

Bei Rethorakotomie bitte weiteren OP-Bogen ausfüllen!

Bei kathetergestützten Aortenklappeneingriffen ist eine erstmalige Thorakotomie aufgrund von Komplikationen mit “ja“ und  der entsprechenden Ziffer zu dokumentieren.

Zu Schlüssel 1 zählt die Therapie mit Masken-CPAP und/oder NIPPV

Periopterativ neu aufgetretenes neurologisches Defizit durch ein zerebrovaskuläres Ereignis z. B. TIA, Schlaganfall

Wenn Item 81 mit 1 = ja beantwortet wurde, hier die Zeitdauer des neurologischen Ausfalls eintragen

Im Vergleich zum präoperativen Zustand Verhaltensauffälligkeiten, wie zeitliche und örtliche Desorientiertheit, die auch ohne gezielte psychiatrische Untersuchung klinisch auffällig sind.

Hier bitte eintragen, ob gastrointestinale Komplikationen postoperativ vorgelegen haben.

1 = konservativ: Jede medikamentöse Therapie gastrointestinaler Komplikationen einschließlich der Therapie mit Blutprodukten

2 = interventionell: Therapie erfolgte im Rahmen einer Endoskopie oder interventionellen Radiologie

3 = Laparotomie: Jede Laparotomie die aufgrund einer gastrointestinalen Komplikation erfolgt, auch wenn diese ohne therapeutische Konsequenz bleibt.

Hierbei ist der höchste postoperative Kreatininwert anzugeben.

Wenn der Kreatininwert in µmol/l dokumentiert wurde, bleibt dieses Feld leer.

Hierbei ist der höchste postoperative Kreatininwert anzugeben.

Wenn der Kreatininwert in mg/dl dokumentiert wurde, bleibt dieses Feld leer.

Die Angabe erfolgt in Einheiten von Blut (Erythrozytenkonzentrate), die intraoperativ und postoperativ auf der Intensivstation oder Normalstation gegeben wurden (genaue Angaben erforderlich, keine Schätzungen).

Die Angabe erfolgt in Einheiten, die intraoperativ und postoperativ auf der Intensivstation oder Normalstation gegeben wurden (genaue Angaben erforderlich, keine Schätzungen).

Hier bitte angeben, ob Thrombozytenkonzentrate gegeben wurden.

Hier bitte den bei der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus vorherrschenden Herzrhythmus angeben.

Hier bitte eintragen, ob die Patienten Schrittmacher- oder Defibrillatorträger sind.

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2011 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

Op-Tag = Tag 0

Bei Patienten mit mehreren Operationen während eines stationären Aufenthaltes zählt der Zeitraum zwischen der ersten Operation und dem Erhebungszeitpunkt.