Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/AQUA übermittelt.

Die Kodierung der Aufnahmediagnaosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog.

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl.präoperative tumorspezifische Therapie) ist hier der prätherapeutische Befund vor der neoadjuvanten Therapie anzugeben

Auch bei Tumoren, die sich später in der Histologie als gutartig herausstellen, sind die klinischen Tastbefunde entsprechend der präoperativen Untersuchung zu dokumentieren.

ja: Ein histologischer Befund z.B. durch Stanzbiopsie liegt vor dem ersten offenen Eingriff vor.

Bei der Feinnadelbiopsie handelt es sich nicht um eine histologische Diagnosesicherung.

Die ICD-O-Klassifikation erfolgt nach der 3. Revision. Herausgeber DIMDI, August 2003.

Zulässig sind nur Kodes mit Relevanz für die Brust.

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2009 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-872.0 (Mastektomie ohne axilläre Lymphadenektomie: ohne Resektion der M. pectoralis-Faszie) als Einschlussprozedur für den Datensatz Mammachirurgie ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-872.0:R, 5-872.0:L oder 5-872.0:B. Die Dokumentation des Kodes 5-872.0 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2011 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

ja, wenn Wundinfektion nach Kriterien der CDC vorliegt.

CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen

A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion

Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision.
• Kultureller Nachweis eines Mikroorganismus aus einer steril entnommenen Flüssigkeitskultur oder aus dem Wundabstrich von der oberflächlichen Inzision.
• Eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung, und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur von der oberflächlichen Inzision.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

A2 Postoperative tiefe Wundinfektion

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat in situ belassen), und Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw. Körperhöhle, da solche Infektionen dann zur Kategorie A3 gehören würden.
• Spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines der nachfolgenden Symptome hat: Fieber (> 38°C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision.
• Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat in situ belassen), und Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

• Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat.
• Isolierung eines Mikroorganismus aus steril entnommener Flüssigkeitskultur (bzw. Wundabstrich) oder Gewebekultur aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet.
• Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet, ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
• Diagnose des behandelnden Arztes.

Die ICD-O-Klassifikation erfolgt nach der 3. Revision. Herausgeber DIMDI, August 2003.

Zulässig sind nur Kodes mit Relevanz für die Brust.

Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Item präoperative tumorspezifische Therapie) muss die ypTNM-Klassifikation angewandt werden

pTNM-Klassifikation

Die pTNM-Klassifikation erfolgt nach UICC 6. Auflage, 2002 (1,2).

(1) UICC (2002) TNM classification of malignant tumors, 6th ed. (Sobin LH, Wittekind Ch, eds.). John Wiley & Sons, New York

(2) UICC (2002) TNM Klassifikation maligner Tumoren, 6. Aufl. (Wittekind Ch, Meyer H-J, Bootz F, Hrsg). Springer, Berlin, Heidelberg, New York

Bei der pT-Klassifikation muss die Einteilung in Subkategorien für pT1 und pT4 erfolgen.

pT-Klassifikation

Eine pT-Klassifikation erfordert die Untersuchung des Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den Resektionsrändern. Ein Fall kann nach pT klassifiziert werden, wenn an den Resektionsrändern ein Tumor nur histologisch nachgewiesen wird.

Die pT-Kategorien entsprechen den T-Kategorien (siehe klinische TNM-Klassifikation).

Zur Bestimmung der Tumorgröße wird nur die invasive Komponente gemessen. Wenn eine große in-situ Komponente (z. B. 4 cm) und eine kleine invasive Komponente (z.B. 0,5 cm) besteht, wird der Tumor entsprechend der kleinen invasiven Komponente (im Beispiel pT1a) klassifiziert.

Bei der pN-Klassifikation müssen die Subkategorien für pN1, pN2, pN3 verschlüsselt werden.

Die pN-Klassifikation erfordert die Resektion und histologische Untersuchung zumindest der unteren axillären Lymphknoten (Level I).

Hierbei sollen üblicherweise mindestens 10 Lymphknoten histologisch untersucht werden.⁽¹⁾

pNX darf nur angewandt werden, falls keine Lymphknoten untersucht wurden (Auch bei einer Anzahl untersuchter Lymphknoten < 10 muss das Staging pN0 lauten, falls keine Metastasen gefunden wurden. Dies gilt auch für Sentinel-Node-Biopsien). (Greene et al. 2005. On the Use and Abuse of X in the TNM Classification. Cancer February 1.2005. Volume 103 (3), p. 647-49)

Die Untersuchung eines oder mehrerer Sentinel-Lymphknoten kann für die pathologische Klassifikation herangezogen werden. Eine Klassifikation, die allein auf der Untersuchung von Sentinel-Lymphknoten beruht, muss mit dem Zusatz (sn) verschlüsselt werden, z. B. pN1(sn).

Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Item präoperative tumorspezifische Therapie) muss die ypTNM-Klassifikation angewandt werden.

⁽¹⁾ Deutsche Krebsgesellschaft und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften. Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. Eine nationale S3-Leitlinie. Deutsche Krebsgesellschaft e.V., (Hrsg.) AWMF Leitlinienregister, Nr. 032/045, Entwicklungsstufe 3 + IDA, Juni 2004. www.uni-duesseldorf.de/awmf/llindex.html

wenn Angabe pN-Staging

Die Gesamtzahl der untersuchten Lymphknoten muss dokumentiert werden (Lymphknoten aus möglicherweise vorausgegangener SLNB werden dazugerechnet)

Im Falle von Lymphknotenkonglomeraten ist folgenderweise zu dokumentieren:

1. wenn einzelne Lymphknoten auch mikroskopisch nicht mehr identifizierbar sind, wie 1 Lymphknoten. Begründung: Wenn Konglomerattumor oder Kapsel-überschreitende Metastase in axillären Lymphknoten, betrifft das i. d. R. zwei oder drei Lymphknoten. Dass alle zu einem Konglomerattumor verschmelzen ist unwahrscheinlich.
2. zumeist aber mikroskopisch noch individuelle Lymphknoten abgrenz- und zählbar.

Falls keine Axilladissektion durchgeführt wurde (z. B. DCIS, Lokalrezidiv) muss "0" angegeben werden.

In der überarbeiteten Version der S-3-Leitlinie "Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau" sind für das DCIS zwei alternative Graduierungsschemen angeführt:

Auswahl nach Schlüssel: G

Beim invasiven Karzinom erfolgt das Grading nach Elston und Ellis⁽¹⁾ (sog. Nottingham histologic grading).

G1 = Gut differenziert                    (3, 4, 5 Punkte)

G2 = Mittelgradig differenziert      (6, 7 Punkte)

G3 = Gering differenziert               (8, 9 Punkte)

(Siehe Tabelle Grading nach Elston und Ellis.)

Eine begleitende in-situ-Komponente wird beim Grading invasiver Karzinome nicht berücksichtigt.

⁽¹⁾ Elston CW, Ellis IO (1991) Pathological prognostic factors in breast cancer. 1. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 19: 403-410.

Bei Rezidiverkrankungen bezieht sich das Item auf die Bestimmung des Hormonrezeptorstatus aus dem Gewebe des Rezidivs.

Angabe zum endgültigen Rezeptorstatus

• positiv/negativ nur dann, falls Hormonrezeptoren mit immunhistochemischen Verfahren bestimmt wurden
• Angabe auch, wenn die Hormonrezeptoren aus der präoperativen Stanzbiopsie bestimmt wurden

Entsprechend der St. Gallen - Konferenz zur adjuvanten Therapie 2001⁽¹⁾ und 2003⁽²⁾ sind rezeptorpositiv und –negativ wie folgt definiert:

• rezeptorpositiv: mehr als 10 % der Kerne für Östrogenrezeptor (ER) und / oder für Progesteronrezeptor (PgR) positiv

• rezeptornegativ: völlig fehlende Kernfärbbarkeit sowohl für ER als auch für PgR

⁽¹⁾ Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, Coates AS, Senn H-J (2001) Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatement of Primary Breast Cancer. J Clin Oncol 19: 3817-3827. 2001

Bei einem kleinen Teil der Tumoren liegen weder die Kriterien für rezeptorpositiv noch jene für rezeptornegativ vor, nämlich dann, wenn 1 – 10 % der Kerne für ER und / oder PgR positiv sind. In diesen Fällen kann eine geringe Ansprechbarkeit gegenüber endokriner Therapie erwartet werden.

⁽²⁾ Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD, Coates A.S., Thurlimann B, Senn H-J: Meeting highlights. Updated International Expert consensus on the Rimary Therapy of Erly Breast Cancer. J Clin Oncol 21: 3357-65.2003

Multizentrizität ist nach der Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft(1) definiert als Auftreten von getrennten Karzinomherden in mehr als einem Quadranten bzw. bei einem Abstand von mindestens 4 cm zwischen den Herden.

(1) Deutsche Krebsgesellschaft und beteiligte medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften. Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. Eine nationale S3-Leitlinie. Deutsche Krebsgesellschaft e.V., (Hrsg.) AWMF Leitlinienregister, Nr. 032/045, Entwicklungsstufe 3 + IDA, Juni 2004.

www.uni-duesseldorf.de/awmf/llindex.html

Die Forderung einer metrischen minimalen Abstandsangabe zum Resektionsrand entspricht der Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland¹ und der Stufe-3-Leitinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau².

• In den Fällen, in denen vom Pathologen im histologischen Befund die Angabe R0 vorliegt oder auch „ist im Gesunden entfernt“ ohne Angabe des metrischen Abstandes in Millimetern soll 0 = nein dokumentiert werden.
  

• Resektionen nicht im Gesunden (R1) sind mit 1 = ja anzugeben.

• Bei mehrzeitigem Vorgehen „Angaben des Pathologen zum Sicherheitsabstand = ja“, wenn zu allen Gewebsentnahmen metrische Angaben vorliegen, die sich auf den Primärtumor beziehen. Bei Nachresektaten ohne histologisch nachweisbare Tumorreste muss demnach die minimale zum Tumor ursprünglich gelegene Schichtdicke (mm) bekannt sein, damit der definitive Gesamtabstand ermittelt werden kann (für die Prognose und das weitere Vorgehen ausschlaggebend ist der minimale Abstand des Tumors zum endgültigen Wundhöhlenrand).

• Bei einer BET ist 1 = ja auszufüllen, wenn der Pathologe bei der mikroskopischen Begutachtung einen Mindestabstand des Tumors zum Resektionsrand in mm angegeben hat.

• Bei einer Mastektomie ist 1 = ja auszufüllen, wenn entweder in der mikroskopischen oder makroskopischen Begutachtung ein Mindestabstand angegeben wurde.

¹Schulz KD, Albert US und die Mitglieder der Planungsgruppe und Leiter der Arbeitsgruppen Konzertierte Aktion Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland. Stufe-3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland. 1. Auflage. Zuckschwerdt, München. 2003.

• Im pathologischen Befund soll der minimale Abstand des Tumors von den Resektionsrändern angegeben werden. Dabei ist bei invasivem Tumor mit umgebender in-situ-Komponente der minimale Sicherheitsabstand der invasiven Komponente und der intraduktalen Komponente anzugeben. 
• Sowohl kontinuierliche Primärtumorausläufer als auch diskontinuierliche Tumorherde (sog. Satelliten bei Multifokalität) werden berücksichtigt. (1). 
• Bei mehrzeitigem Vorgehen müssen die Abstände so aufsummiert werden, dass der angegebene Wert (mm) dem minimalen Abstand des Tumors zum endgültigen Wundhöhlenrand entspricht. Dabei sind die Nachresektate ohne histologisch nachweisbare Tumorreste in die Bestimmung der Sicherheitsabstände (mm) einzubeziehen. 
• Wenn die Entfernung des Tumors zum Resektionsrand im histologischen Bericht im Submillimeter-Bereich angegeben wurde, muss dieser Wert für die Dokumentation immer auf ganze Millimeter abgerundet werden (z. B. 0,8 mm sind als 0 mm zu dokumentieren). 
• Wenn der Tumor den Resektionsrand erreicht, wird „0“ angegeben. 
• Weitere Empfehlungen zur Angabe des Sicherheitsabstandes: 
• Zur Beurteilung des mit Pektoralisfaszie entnommenen dorsalen und des ventralen Resektionsrandes gibt es derzeit keine Empfehlungen. Aus sachlichen Erwägungen ist derzeit folgendes Vorgehen zu empfehlen: Beim intraduktalen Karzinom (duktales Carcinoma in situ) ist bei miterfasster Faszie und miterfasster Haut das DCIS in diesen beiden Resektionsrändern im Gesunden entfernt. In diesen Fällen werden nur die jeweils anderen Resektionsgrenzen berücksichtigt. 
• Beim invasiven Mammakarzinom empfehlen wir folgendes Vorgehen: Die Angabe des geringsten angegebenen Sicherheitsabstandes auf die dorsalen, ventralen und seitlichen Resektionsränder sollte in mm angegeben werden. Wurde Pektoralismuskulatur miterfasst, so sollte bei einem tumorfreien dorsalen Resektionsrand angegeben werden, ob auch die miterfasste Muskulatur frei von Tumorinfiltraten oder befallen ist, da sich hieraus Hinweise für eine mögliche Strahlentherapie ergeben.

Regeln zur klinischen M-Klassifikation:

Zur Fernmetastasensuche sollen als Standard das Knochenszintigramm, ein Röntgen-Thorax und eine Lebersonographie gefordert werden (entspricht interdisziplinärer Stufe-3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms⁽¹⁾).

 Nur bei Vorliegen dieser Untersuchungen kann eine Fernmetastasierung ausgeschlossen werden und damit M0 dokumentiert werden.

Ein zytologisch positiver Knochenmarksbefund allein bedeutet M0.

= 1(ja), auch wenn die interdisziplinäre Tumorkonferenz nach Beendigung des stationären Aufenthalts erfolgt ist.

= 1(ja), auch wenn das Gespräch mit der Patientin ambulant nach Beendigung des stationären Aufenthalts erfolgt ist.

Meldung an Krebsregister ist auch mit ja zu dokumentieren, wenn die Meldung z. B. durch Pathologen oder einweisenden Arzt erfolgt ist.

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2011 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.