Ausfüllhinweise
Cholezystektomie (12/1)
13.0 SR1

12/1: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Basisdokumentation
1
Institutionskennzeichen
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle http://www.arge-ik.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



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2
Fachabteilung
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/AQUA übermittelt.
4
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
 -
5
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
 -
6
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
 -

Patient

Anamnese
7
Koliken
0 = nein
1 = ja

Diese Abfrage bezieht sich auf die aktuell erhobene Patientenanamnese:

Nach Angaben des Patienten bzw. der Aktenlage sind Fragen zu Items 8-10 zu beantworten.
8
Schmerzen im rechten Oberbauch
0 = nein
1 = ja
 -
9
Cholestase
0 = nein
1 = ja

Eine Cholestase liegt vor bei:

Ikterus und/oder dunklem Urin

und/oder hellem Stuhl.

Diagnostik
10
sicherer Gallensteinnachweis
0 = nein
1 = ja

Hier ist die Angabe einzutragen, ob ein Gallenstein nachgewiesen wurde oder nicht. Wenn ja, sind die weiteren Fragen zu beantworten.

Wenn ein Gallenstein nicht sicher nachgewiesen wurde, entfallen die Angaben zu den Items 11-18.

Anmerkung zur Diagnostik:

Diese Angaben sind unabhängig vom Ort der Durchführung: hier können sowohl Befunde von selbst durchgeführten wie auch mitgebrachte Vorbefunde angegeben werden.
11
(Diagnostik) Röntgen
1 = ja
 -
12
(Diagnostik) Sonographie
1 = ja
 -
13
(Diagnostik) MRCP
1 = ja
 -
14
(Diagnostik) CT
1 = ja
 -
15
(Diagnostik) ERCP
1 = ja

Wenn die Diagnostik mittels ERCP erfolgte, ist anzugeben, ob gleichzeitig eine endoskopische Steinentfernung vorgenommen wurde oder nicht.
16
Steinextraktion
0 = nein
1 = ja
 -
17
(Diagnostik) sonstige
1 = ja
 -
18
akute Entzündungszeichen
0 = nein
1 = ja

Hier angeben, ob akute Entzündungszeichen vorliegen.

Wenn ja, dann sind weitere Fragen zu beantworten.

Wenn nein, entfallen die Angaben zu den Items 19-23.
Nachweis durch
19
klinischen Befund
1 = ja

Hierunter wird der vom untersuchenden Arzt erhobene körperliche Befund verstanden.
20
Leukozytose
1 = ja

Anstieg der Leukozyten über 12. 000 Zellen/µl
21
Temperaturerhöhung
1 = ja
 -
22
(Nachweis durch) Sonographie
1 = ja

Hier ist anzugeben, ob nach sonografischer Untersuchung Entzündungszeichen der Gallenblase vorliegen.
23
extrahepatische Cholestase
0 = nein
1 = ja

Hier Eintrag, ob eine Abflussstörung der Galle in den extrahepatischen Gallengängen vorliegt (z. B. durch Choledochusstein, Cholangitis, Pankreastumoren). Wenn ja, dann weitere Angaben unter Items 24-31
24
Abklärung erfolgt
0 = nein
1 = ja

Hier ist auch dann "ja" einzutragen, wenn die Abklärung bereits ambulant oder in einer anderen Abteilung erfolgte.

25
(Diagnostik) Röntgen
1 = ja
 -
26
(Diagnostik) Sonographie
1 = ja
 -
27
(Diagnostik) ERCP
1 = ja
 -
28
(Diagnostik) MRCP
1 = ja
 -
29
(Diagnostik) CT
1 = ja
 -
30
(Diagnostik) sonstige
1 = ja
 -
31
Einstufung nach ASA-Klassifikation
1 = normaler, ansonsten gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung
4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung
5 = moribunder Patient

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Operation
32
medikamentöse Thromboseprophylaxe
0 = nein
1 = ja
 -
33
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
 -
34
Operation
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2011 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.
35
Operationstechnik nach NOTES/NOS (natural orifice transluminal endoscopic surgery)
0 = nein
1 = ja
 -
36
intraoperative Gallengangsuntersuchung
0 = nein
1 = ja
 -
37
Bluttransfusion
0 = nein
1 = ja

Gabe von Erythrozytenpräparaten intraoperativ bzw. während des gesamten postoperativen Verlaufs im Zusammenhang mit dem dokumentierten Eingriff
38
Dauer des Eingriffs
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: 20 - 240 Minuten
 -

Intraoperativer Befund
39
Gallenblasenstein(e)
0 = nein
1 = ja
 -
40
Gallengangsstein(e)
0 = nein
1 = ja
 -
41
operativ in gleicher Sitzung entfernt
1 = ja
 -
42
belassen
1 = ja
 -
43
Hydrops
0 = nein
1 = ja
 -
44
akute Entzündung
0 = nein
1 = ja
 -
45
Empyem
0 = nein
1 = ja
 -
46
Gallenblasenperforation
0 = nein
1 = ja
 -
47
Schrumpfgallenblase
0 = nein
1 = ja
 -
48
sonstiges
0 = nein
1 = ja
 -

Histologischer Befund
49
histologischer Befund veranlasst
0 = nein
1 = ja
Angaben ob ein histologischer Befund vorliegt oder postoperativ veranlasst wurde

Verlauf
50
eingriffsspezifische behandlungsbedürftige intra- und postoperative Komplikation(en)
0 = nein
1 = ja

Hier sind Komplikationen anzugeben, die auf den Eingriff zurückzuführen sind und die behandlungsbedürftig sind z. B. mit erneuter Operation oder endoskopischer Intervention.
51
Blutung
1 = ja
 -
52
Okklusion oder Durchtrennung des DHC
1 = ja
 -
53
sonstige Gallenwegsverletzungen
1 = ja
 -
54
Residualstein im Gallengang
1 = ja
 -
55
(Verlauf) sonstige
1 = ja
 -
56
allgemeine behandlungsbedürftige postoperative Komplikation(en)
0 = nein
1 = ja

Angabe der allgemeinen postoperativen Komplikation (Abgrenzung zu den chirurgischen Komplikationen).

Wenn die Frage mit 1 = Ja beantwortet worden ist, ist mindestens eine der folgenden Komplikationen anzugeben:
57
Pneumonie
1 = ja

Pneumoniekriterien nach CDC

Es muss einem der folgenden Kriterien entsprechen:

1. Rasselgeräusche bei der Auskultation oder Dämpfung bei Perkussion während der

Untersuchung des Thorax und eines der folgenden Kriterien:

  • Neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums.
  • Mikroorganismus aus Blutkultur isoliert.
  • Isolierung eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret,
  • bronchoalveoläre Lavage, Bronchialabstrich oder Biopsieprobe. 2. Röntgenuntersuchung des Thorax zeigt neues oder progressives Infiltrat, Verdichtung,

Kavitation oder pleuralen Erguss und eines der folgenden Kriterien:

  • Neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums.
  • Mikroorganismus aus Blutkultur isoliert.
  • Isolierung eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage, Bronchialabstrich oder Biopsieprobe.
  • Isolierung eines Virus oder Ermittlung von viralem Antigen in Atemwegsekreten.
  • Diagnostischer Einzelantikörper-Titer (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) für den Krankheitserreger in wiederholten Serumproben.
  • Histopathologischer Nachweis einer Pneumonie.
58
kardiovaskuläre Komplikation(en)
1 = ja

Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes, die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und behandlungsbedürftig sind (z. B. medikamentös, interventionell)
59
tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
1 = ja

Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose
60
Lungenembolie
1 = ja

Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose
61
Harnwegsinfektion
1 = ja

Symptomatische Harnweginfektion (Kriterien der CDC)

muss eines der folgenden Kriterien erfüllen:

1. Eines der folgenden: Fieber (> 38°C), Harndrang, Häufigkeit, Dysurie oder suprapubische Missempfindungen und eine Urinkultur von > 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Arten von Mikroorganismen.

2. Zwei der folgenden: Fieber (> 38°C), Harndrang, Häufigkeit, Dysurie oder suprapubische Missempfindungen und eines der folgenden Anzeichen:

  • Harnteststreifen für Leukozytenesterase und/ oder Nitrat positiv
  • Pyurie (> 10 Leukozyten/ml oder > 3 Leukozyten/Gesichtsfeld bei 1.000facher Vergrößerung im nicht-zentrifugierten Urin)
  • Bei Gram-Färbung einer nicht-zentrifugierten Urinprobe Nachweis von Mikroorganismen
  • zwei Urinkulturen mit wiederholter Isolierung des gleichen Uropathogens mit > 10² koloniebildende Einheiten (KBE)/ml Urin im Katheterurin
  • Urinkultur mit < 105 KBE/ml Urin einzelner Uropathogene bei Patienten, die mit der entsprechenden antimikrobiellen Therapie behandelt werden
  • Diagnose des Arztes

Arzt beginnt entsprechende antimikrobielle Therapie.

62
(Verlauf) sonstige
1 = ja

z. B. AV-Fistel, Aneurysma spurium, Nervenläsion
63
Reintervention wegen Komplikation(en) erforderlich
0 = nein
1 = ja
Reinterventionen sind ungeplante Folgeeingriffe wegen Komplikationen des Primäreingriffs. Die Wiedereröffnung einer Körperhöhle ist als Reeingriff zu werten. Lediglich die Punktion eines subkutanen oder epifaszialen Hämatoms ist nicht als Reintervention zu klassifizieren.

Entlassung
64
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
 -
65
Entlassungsdiagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2011 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

66
Entlassungsgrund
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
7 = Tod
8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
12 = interne Verlegung
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
18 = Rückverlegung
19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
Format: § 301-Vereinbarung
 -
Hinweis: Die Spezifikation 13 wurde von der BQS in Zusammenarbeit mit Fachgruppen erstellt und von AQUA übernommen. Änderungen der Ausfüllhinweise durch AQUA werden im Text kenntlich gemacht.