Ausfüllhinweise
Karotis-Rekonstruktion (10/2)
13.0 SR1

10/2: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle http://www.arge-ik.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2
Fachabteilung
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/AQUA übermittelt.

4
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
5
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
-
6
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-

Klinische Diagnostik / zu operierende Karotisläsion

7
zu operierende Seite
1 = rechts
2 = links

Wenn beide Seiten operiert werden, kann im Sinne einer freiwilligen Dokumentation, die nicht vom QS-Filter ausgelöst wird, ein Minimaldatensatz angelegt und ausgefüllt werden.

8
asymptomatische Karotisläsion
0 = nein
1 = ja
Format: (kein neu aufgetretenes fokal-neurologisches Defizit im ipsilateralen Stromgebiet innerhalb der letzten 6 Monate. Ereignisse, die länger als sechs Monate zurückliegen und deren Residuen zählen auch zu den asymptomatischen Karotisläsionen)

Es wird nach dem Vorhandensein einer zerebralen oder okulären Symptomatik bzw. dem Nichtvorhandensein einer Symptomatik (= asymptomatisch) der zu operierenden Karotisläsion gefragt, nicht danach, ob der Patient insgesamt (z. B. auf der kontralateralen Hemisphäre) symptomatisch war.

Ein fokal-neurologisches Defizit oder eine Amaurosis fugax im ipsilateralen Stromgebiet, welches länger als 6 Monate zurückliegt, ist nicht als neurologische Ausfallsymptomatik zu werten.

9
symptomatische Karotisläsion (elektiv)
1 = Amaurosis fugax ipsilateral
2 = ipsilaterale Hemisphären TIA
3 = Apoplex mit Rankin 0-5
9 = sonstige
-
10
Zeitraum letztes Ereignis bis zur Operation
Angabe in: Tage
Gültige Angabe: ≥ 0 Tage
Angabe ohne Warnung: ≤ 180 Tage

Hier kann auf Angaben des Patienten, des zuweisenden Arztes oder auch von Angehörigen zurückgegriffen werden. Ein Intervall, welches länger als 6 Monate zurückliegt, bedeutet, dass diese Stenose/Läsion als asymptomatische Läsion zu gelten hat.

11
symptomatische Karotisläsion (Notfall)
1 = Crescendo-TIA (rezidivierend auftretendes, transientes, fokal-neurologisches Defizit im Versorgungsgebiet der Arteria carotis interna m. zunehmender Frequenz, mehreren Episoden an einem oder mehreren Tagen m. zunehmender Dauer und zunehmendem Schweregrad)
2 = akuter/progredienter Apoplex
9 = sonstige

1 = Crescendo-TIA (rezidivierend auftretendes, transientes, fokal-neurologisches Defizit im Versorgungsgebiet der Arteria carotis interna m. zunehmender Frequenz, mehreren Episoden an einem oder mehreren Tagen m. zunehmender Dauer und zunehmendem Schweregrad)

2 = Akuter/progredienter Apoplex Bei einem akuten Schlaganfall handelt es sich um ein plötzlich einsetzendes neurologisches Defizit mit Hemiplegie, Hemiparese, Aphasie, Blickwendung und ggf. einsetzenden Bewusstseinsstörungen. Beim progredienten Apoplex („Stroke-in-evolution“ oder „progressive-stroke“) handelt es sich um ein akut einsetzendes neurologisches Defizit wechselnden Schwergrades mit innerhalb von Stunden oder Tagen einsetzender schrittweiser Verschlechterung

9 = Sonstige

12
Schweregrad der Behinderung
0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar
1 = Rankin 1: Apoplex mit funktionell irrelevantem neurologischen Defizit
2 = Rankin 2: leichter Apoplex mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie
3 = Rankin 3: mittelschwerer Apoplex mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie
4 = Rankin 4: schwerer Apoplex, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie
5 = Rankin 5: invalidisierender Apoplex: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig

Die Rankinskala dient der Qualifizierung des neurologischen Defizits nach Schlaganfall entsprechend den Schlüsseln im Datensatz

13
präoperative fachneurologische Untersuchung
0 = nein
1 = ja

Diese Untersuchung sollte von einem Facharzt für Neurologie durchgeführt werden. Entsprechend Item 70

14
Einstufung nach ASA-Klassifikation
1 = normaler, ansonsten gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung
4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung
5 = moribunder Patient

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Apparative Diagnostik

15
Duplexsonographie
0 = nein
1 = ja

Bei den Angaben zur Diagnostik sind aktuelle, als Dokument vorliegende Befunde gemeint, unabhängig, ob ambulant oder stationär erbracht (Items 15-22).

16
transkranielle Doppler- oder Duplexsonographie
0 = nein
1 = ja
-
17
intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie
0 = nein
1 = ja
-
18
Spiral-CT-Angiographie
0 = nein
1 = ja
-
19
Magnetresonanzangiographie
0 = nein
1 = ja
-
20
kraniale Computertomographie
0 = nein
1 = ja
-
21
kraniale Magnetresonanztomographie
0 = nein
1 = ja
-
22
morphologischer Befund rechte Hemisphäre unauffällig
0 = nein
1 = ja

Hier ist der morphologische Befund im Schädel-CT bzw. MRT im rechten bzw. linken vorderen Stromgebiet gemeint. (Items 23-30)

23
(Apparative Diagnostik) lakunärer Infarkt/Mikroangiopathie
1 = ja
-
24
(Apparative Diagnostik) hämodynamischer Infarkt
1 = ja
-
25
(Apparative Diagnostik) territorialer Infarkt
1 = ja
-
26
morphologischer Befund linke Hemisphäre unauffällig
0 = nein
1 = ja
-
27
(Apparative Diagnostik) lakunärer Infarkt/Mikroangiopathie
1 = ja
-
28
(Apparative Diagnostik) hämodynamischer Infarkt
1 = ja
-
29
(Apparative Diagnostik) territorialer Infarkt
1 = ja
-
30
Stenosegrad rechts
Angabe in: Prozent
Gültige Angabe: 0 - 100 Prozent

Hier soll der Stenosegrad der extrakraniellen Arteria carotis interna rechts angegeben werden. Ein Verschluss entspricht einem Stenosegrad von 100%.

31
Stenosegrad links
Angabe in: Prozent
Gültige Angabe: 0 - 100 Prozent

Hier soll der Stenosegrad der extrakraniellen Arteria carotis interna links angegeben werden. Ein Verschluss entspricht einem Stenosegrad von 100%.

32
verwendetes Kriterium
1 = NASCET
2 = ECST
3 = Ultraschall (DEGUM)
geändert

Der Stenosegrad soll exakt berechnet werden nach den jeweiligen angiographischen Messverfahren:

NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial beschreibt Stenosegrad, bezogen auf den Durchmesser der ACI distal der Stenose im Bereich der wieder parallel laufenden Arterienwand

ECST European Carotid Surgery Trial beschreibt den lokalen Stenosegrad bezogen auf den gedachten Lumendurchmesser im Stenosenbereich

Ultraschall-Kriterien Es wird auf die Kriterien zur Dopplersonographie nach Widder verwiesen (s. Tabelle 1 im Anhang).

33
sonstige Karotisläsionen der zu operierenden Seite
0 = nein
1 = ja
-
34
exulzerierende Plaques
1 = ja
-
35
Aneurysma
1 = ja
-
36
symptomatisches Coiling
1 = ja
-
37
Mehretagenläsion
1 = ja
Zusätzlich zu einer operativ zu versorgenden Karotisstenose muss eine nachgeschaltete Stenose der ipsilateralen Strombahn vorliegen. Eine Doppelstenose an der extracraniellen ACI ist nicht gemeint. Zur Sicherung der Diagnose muss eine Angiographie durchgeführt worden sein
38
(Apparative Diagnostik) sonstige
1 = ja
-

Operation

39
medikamentöse Thromboseprophylaxe
0 = nein
1 = ja

Gemeint ist die klassische Thromboseprophylaxe, wie sie bei jedem operativen Eingriff durchgeführt werden sollte.

39,1
Operation unter Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern
0 = nein
1 = nur ASS
2 = nur Clopidogrel
3 = ASS und Clopidogrel
-
40
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
-
41
Operation
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2009 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.


Beispiel: Für den OPS-Kode 5-381.01 (Endarteriektomie: Arterien Kopf, extrakraniell, und Hals: A. carotis communis mit Sinus caroticus) als Einschlussprozedur für den Datensatz Karotis-Rekonstruktion ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-381.01:R, 5-381.01:L oder 5-381.01:B. Die Dokumentation des Kodes 5-381.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.


Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2011 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

42
Allgemeinanästhesie
0 = nein
1 = ja

Systemische Anästhetikagabe, die einen Zustand des Bewusstseinsverlustes und der Empfindungslosigkeit hervorruft, in dem ein chirurgischer Eingriff ohne Abwehrreaktionen möglich ist.

43
Loco-Regionalanästhesie
0 = nein
1 = ja

Regionale Leitungsanästhesie durch periphere oder zentrale Leitungsblockade kombiniert mit lokaler Infiltrationsanästhesie.

44
Dauer des Eingriffs
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: 40 - 240 Minuten
-
45
Rezidiveingriff
0 = nein
1 = ja
-
46
Shunt-Einlage
0 = nein
1 = ja
-
47
TEA
0 = nein
1 = mit Venen-Patch
2 = mit PTFE-Patch
3 = mit Polyurethan-Patch
4 = mit Dacron-Patch
9 = Sonstige (z.B. Direktnaht)
-
48
Eversions-EA
0 = nein
1 = ja
-
49
Karotis-Interponat
0 = nein
1 = Vene
2 = PTFE
3 = Dacron
9 = sonstige
-
50
sonstige Operationsverfahren
0 = nein
1 = Externa-Plastik
2 = Karotido-karotidaler Bypass
9 = sonstige
-
51
zusätzliche intraoperative Maßnahmen
0 = nein
1 = ja
-
52
Angioplastie
1 = ja
-
53
Stent
1 = ja
-
54
Lyse
1 = ja
-
55
(Operation) sonstige
1 = ja
-
56
Abklemmdauer
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 0 Minuten
Angabe ohne Warnung: ≤ 240 Minuten
Wurde die A. Karotis während eines Eingriffs mehrmals abgeklemmt, kann die Gesamtabklemmdauer in bis zu drei einzelnen Zeitabschnitten dokumentiert werden. Eine Addition zur Gesamtabklemmdauer ist ebenfalls zulässig.
57
Neuro-Monitoring
0 = nein
1 = ja
-
58
SEP
1 = ja
-
59
EEG
1 = ja
-
60
Oxymetrie
1 = ja

Hierbei handelt es sich um die jugularvenöse Oxymetrie

61
(Operation) sonstige
1 = ja
-
62
intraoperative Kontrolle
0 = nein
1 = ja
-
62,1
Sonographie
1 = ja
-
62,2
(Operation) Angiographie
1 = ja
-
62,3
Doppler-Flowmetrie
1 = ja
-
62,4
(Operation) sonstige
1 = ja
-
63
Simultaneingriff
0 = nein
1 = Aorto-koronarer Bypass
2 = periphere arterielle Rekonstruktion
3 = Aortenrekonstruktion
9 = sonstige
-
64
Zweit-Op im gleichen stationären Aufenthalt
0 = nein
1 = Aorto-koronarer Bypass
2 = periphere arterielle Rekonstruktion
3 = Aortenrekonstruktion
4 = Operation der kontralateralen Arteria carotis interna
9 = sonstige
-

Verlauf

65
postoperative Kontrolle der Strombahn
0 = nein
1 = ja
-
66
Doppler/Duplex
1 = ja
-
67
(Verlauf) Angiographie
1 = ja
-
68
(Verlauf) sonstige
1 = ja
-
69
postoperative fachneurologische Untersuchung
0 = nein
1 = ja

Diese Untersuchung sollte von einem Facharzt für Neurologie durchgeführt werden. Entsprechend Item 13

70
Neuaufgetretenes neurologisches Defizit bis zur Entlassung
0 = Nein
1 = TIA
2 = Perioperativer Schlaganfall

Hier bitte jedes perioperativ neu aufgetretene ipsi- und/oder kontralateral neurologische Defizit angeben.

71
Schweregrad des neurologischen Defizits bei Entlassung
0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar
1 = Rankin 1: Apoplex mit funktionell irrelevantem neurologischem Defizit
2 = Rankin 2: leichter Apoplex mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie
3 = Rankin 3: mittelschwerer Apoplex mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie
4 = Rankin 4: schwerer Apoplex, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie
5 = Rankin 5: invalidisierender Apoplex: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig
6 = Rankin 6: Apoplex mit tödlichem Ausgang

72 kommt nur zur Anwendung, wenn ein perioperativer Schlaganfall vorliegt. 71=2

CT/MRT-Untersuchung

72
Untersuchung durchgeführt
0 = nein
1 = ja
-
73
morphologischer Befund unauffällig
0 = nein
1 = ja

Der CT und/oder MRT-morphologische Befund bezieht sich auf ein etwaiges perioperatives neurologisches Defizit Items 74-78

74
ischämischer Territorialinfarkt
1 = ja
-
75
(CT/MRT-Untersuchung) hämodynamischer Infarkt
1 = ja
-
76
parenchymatöse Blutung
1 = ja
-
77
(CT/MRT-Untersuchung) sonstige
1 = ja
-
78
lokale Komplikationen
0 = nein
1 = ja

Zu dokumentieren sind behandlungsbedürftige Komplikationen

79
OP-pflichtige Nachblutung
1 = ja
-
80
periphere Nervenläsion
1 = ja
Format: (N. hypoglossus, N. facialis, N. laryngeus recurrens)
-
81
Karotisverschluss
1 = ja
-
82
(Verlauf) sonstige
1 = ja
-
85
allgemeine behandlungsbedürftige postoperative Komplikation(en)
0 = nein
1 = ja

Angabe der allgemeinen postoperativen Komplikation (Abgrenzung zu den chirurgischen Komplikationen).

Wenn die Frage mit 1 = Ja beantwortet worden ist, ist mindestens eine der folgenden Komplikationen anzugeben:

86
kardiovaskuläre Komplikation(en)
1 = ja
Format: (dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt)
-
87
tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
1 = ja

Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose

88
pulmonale Komplikationen
1 = ja
Format: (Lungenembolie, Pneumonie)
-
89
(Verlauf) sonstige
1 = ja
-

Entlassung

90
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
91
Entlassungsdiagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2011 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

92
Entlassungsgrund
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
7 = Tod
8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
12 = interne Verlegung
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
18 = Rückverlegung
19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
Format: § 301-Vereinbarung
-
93
Tod im Zusammenhang mit der dokumentierten Karotis-Rekonstruktion oder der zugrunde liegenden Erkrankung
0 = nein
1 = ja

Hier ist „ja“ anzugeben, wenn in der Todesbescheinigung in der Kausalkette die dokumentierte Leistung aufgeführt ist.

94
Sektion erfolgt
0 = nein
1 = ja

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.

Hinweis: Die Spezifikation 13 wurde von der BQS in Zusammenarbeit mit Fachgruppen erstellt und von AQUA übernommen. Änderungen der Ausfüllhinweise durch AQUA werden im Text kenntlich gemacht.