Ausfüllhinweise
Kataraktoperation (03/1)
13.0 SR1

03/1: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle http://www.arge-ik.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2
Fachabteilung
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/AQUA übermittelt.

4
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
5
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-

Patient

Anamnese

6
OP-relevante Grunderkrankungen
0 = nein
1 = ja
-
7
präoperativ erhöhtes Infektionsrisiko
1 = ja
-
8
Hypertonie (nach WHO-Kriterien), KHK, Herzrhythmusstörungen, Z. n. kardialen Eingriffen
1 = ja
Hypertonie: Erhöhter Blutdruck definiert nach den 1999 WHO/ISH Hypertension Guidelines(1)
  • Systolischer Blutdruck >= 140 mmHg
  • Diastolischer Blutdruck > = 90 mmHg

Behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen
(1)1999 World Health Organization - International Society of Hypertetnsion Guidelines for the Management of Hypertension.
http://eshonline.org/documents/whoish99.pdf

9
Diabetes mellitus
1 = ja
Diabetes mellitus: Zuckerkrankheit definiert nach den 2004 ADA Recommentdations(1) als wiederholter Nachweis von:
  • Plasma-Glukose-Konzentrationen >= 200 mg/dl (>=  11,1 mmol/l) bei Gelegenheit gemessen mit klassischen Symptomen (Polyurie, Polydypsie, unerklärlicher Gewichtsverlust).
oder
  • Nüchtern-Plasma-Glucose-Konzentration >= 126 mg/dl (>= 7,0 mmol/l) nach mindesten 8 Stunden ohne Kalorienzufuhr.
(1)2004 Amercan Diabetes Association Clinical Practice Recommendations
http://care.diabetesjournal.org/content/vol27/suppl_1/
10
bronchopulmonale Erkrankung
1 = ja

Entscheidend ist das Kriterium Husten als Risiko für den Eingriff am Auge. Daher sind auch hustende Raucher eingeschlossen.

11
eingeschränkte Kooperationsfähigkeit
1 = ja
-
12
Gerinnungsstörung oder medikamentöse Gerinnungshemmung
1 = ja
-
13
(Anamnese) sonstige
1 = ja
-

03/1: Teildatensatz Operation (O)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

OP-Auge

14
zu operierendes Auge
1 = rechts
2 = links

Wenn beide Seiten operiert werden, ist ein zweiter Teildatensatz Operation anzulegen und auszufüllen.

15
OP-relevante ophthalmologische Risikofaktoren des zu operierenden Auges
0 = nein
1 = ja
-
16
Hornhautendothel-Degeneration/-Dystrophie
1 = ja

spaltlampenmikroskopisch erkennbar

17
Pseudoexfoliationssyndrom
1 = ja
-
18
primäres Offenwinkel-Glaukom
1 = ja

Entsprechend der Leitliniendefinition (BVA)

beidseitige, aber nicht notwendigerweise symmetrische Erkrankung mit folgenden Merkmalen, zumindest an einem Auge

  • für Glaukom typischer Sehnerven- und/oder Gesichtsfeldschaden
  • unbehandelter Augendruck zeitweise über 21 mmHg
  • stets Druckwerte unter 21 mmHg („Normaldruckglaukom“ oder „Glaukom ohne Hochdruck“)
  • Erkrankungsbeginn im Erwachsenenalter
  • offener unauffälliger Kammerwinkel

Fehlen anderer Ursachen eines sog. sekundären Offenwinkelglaukoms

19
Glaukom mit engem Kammerwinkel
1 = ja

z.B. bei der Kontaktglasuntersuchung durch Überkippen nicht einsehbar

20
Z.n. Glaukomanfall
1 = ja

Jede Episode eines Glaukomanfalls

21
Pupillendurchmesser in Mydriasis < 5mm
1 = ja
-
22
Uveitis/hintere Synechien
1 = ja
-
23
Zonulafaser-Insuffizienz
1 = ja

Nur mit Subluxation relevant

24
diabetische Retinopathie
1 = ja

besondere Ausprägung des Diabetes mellitus, die zu

opthalmoskopisch erkennbaren Veränderungen führt

25
Z.n. Bulbustrauma
1 = ja

Morphologische sichtbare Traumafolgen bei der Untersuchung

26
Cataracta intumescens, matura & hypermatura
1 = ja

Liegt eine der besonderen Kataraktformen vor, hier bitte eintragen

27
(OP-Auge) sonstige
1 = ja
-
28
okuläre Voroperationen oder Z. n. perforierender Verletzung am zu operierenden Auge (Operation: z.B. Glaukom-OP (keine LTP), Netzhaut-OP, refraktive Chirurgie, Keratoplastik)
0 = nein
1 = ja
-
29
visusreduzierende Veränderungen
0 = nein
1 = ja

Gemeint sind visusreduzierende Veränderungen außer der Linse

PräOP-Befunde des OP-Auges

PräOP-Visus (mit Korrektur)

30
(PräOP-Visus (mit Korrektur)) Visus
Gültige Angabe: ≥ 0,00
Angabe ohne Warnung: 0,01 - 1,60
Format: Werte < 0,01 bitte mit "0,01" eingeben
-
31
(PräOP-Visus (mit Korrektur)) Visus nicht erhebbar
1 = ja

z.B. bei nicht kooperierenden Patienten (bei psychiatr. Erkrankungen etc.)

Begründung für Operation:

32
subjektive erhebliche Einschränkungen des Patienten
1 = ja

Beeinträchtigung trotz objektiv vorliegendem Visus von 0,6 oder mehr.

33
kataraktbedingte Anisometropie
1 = ja

In dem Moment, in dem bei einem Patienten die Anisometropie subjektiv nicht mehr binokular verträglich korrigierbar ist.

34
linsenbedingter Druckanstieg
1 = ja
-

Operation

35
präoperative topische Antibiotikaprophylaxe
0 = nein
1 = ja
-
36
intraoperative Antibiotikaprophylaxe
0 = nein
1 = ja
-
37
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
-
38
Operation
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2009 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.


Beispiel: Für den OPS-Kode 5-144.21 Extrakapsuläre Extraktion der Linse) als Einschlussprozedur für den Datensatz Kataraktoperation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-5-144.21:R, 5-144.21:L oder5-144.21:B. Die Dokumentation des Kodes 5-144.21 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig


Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2011 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

Anästhesie

39
Art der Anästhesie
1 = topisch/subkonjunktival/intrakameral
2 = retrobulbär/peribulbär
3 = Allgemeinanästhesie
-
40
anästhesiologische Unterstützung
0 = keine Unterstützung
1 = Stand-by durch Anästhesisten
2 = Anästhesist im OP-Bereich

Nur angeben bei Lokalanästhesie

IOL

41
berechnete Zielrefraktion für zu implantierende IOL
Angabe in: dpt
Angabe ohne Warnung: -30,00 - 30,00 dpt
-
42
Zielrefraktion nicht berechnet
1 = ja

z.B. bei nicht bestimmbarer Augenlänge

43
Linsenstärke der zu implantierenden IOL
Angabe in: dpt
Angabe ohne Warnung: -30,00 - 30,00 dpt
-
44
Typ
1 = monofokal
2 = multifokal
3 = sonstige
-
45
Material
1 = PMMA
2 = Silikon
3 = hydrophiles Acryl
4 = hydrophobes Acryl
5 = sonstige

PMMA=Polymethylmethacrylat

46
geplante korneosklerale Wundnaht
0 = nein
1 = ja
-

intraoperative Besonderheiten

47
intraoperative Besonderheiten
0 = nein
1 = ja
-
48
Zonulolyse
1 = ja
-
49
hintere Kapselruptur ohne Glaskörperprolaps
1 = ja
-
50
Glaskörperprolaps mit vorderer Vitrektomie
1 = ja
-
51
Kern- oder Rindenverlust in Glaskörper
1 = ja
-
52
Wundnaht bei Schnittinsuffizienz
1 = ja
-
53
(intraoperative Besonderheiten) sonstige
1 = ja
-

PostOP-Befunde des Auges

Post-OP Refraktion

54
sphärisch
Angabe in: dpt
Angabe ohne Warnung: -30,00 - 30,00 dpt
-
55
zylindrisch
Angabe in: dpt
Angabe ohne Warnung: -10,00 - 10,00 dpt
Format: Angabe als negativer Wert

Angabe als negativer Wert

56
postop. Refraktion nicht erhebbar
1 = ja
-

Post-OP Visus (mit Korrektur)

57
(Post-OP Visus (mit Korrektur)) Visus
Gültige Angabe: ≥ 0,00
Angabe ohne Warnung: 0,01 - 1,60
Format: Werte < 0,01 bitte mit "0,01" eingeben

Alle Werte < 0,02 sind als 0,01 anzugeben

58
(Post-OP Visus (mit Korrektur)) Visus nicht erhebbar
1 = ja

auch auszufüllen, wenn der Patient am OP-Tag das Haus verlässt

auffällige Post-OP Befunde

59
auffällige postoperative Befunde
0 = nein
1 = ja
-
60
relevante IOL-Dezentrierung
1 = ja

Relevant = optisch störend bzw. visusbeeinträchtigend

61
zentrale Hornhautendothel-Dekompensation
1 = ja

Spaltlampenmikroskopisch erkennbare zentrale Stromaquellung

62
Wunddehiszenz
1 = ja
-
63
Vorderkammereinblutung
1 = ja

spaltlampenmikroskopisch erkennbares Hyphaema

64
ausgeprägter Vorderkammerreizzustand
1 = ja

Eindeutiges Tyndall-Phänomen und/oder Zellen > mehr als zweifach positiv

65
Hypopyon/Endophthalmitis
1 = ja
-
66
Re-OP notwendig
0 = nein
1 = ja
-

03/1: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Entlassung

67
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
68
Entlassungsdiagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2011 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

Hinweis: Die Spezifikation 13 wurde von der BQS in Zusammenarbeit mit Fachgruppen erstellt und von AQUA übernommen. Änderungen der Ausfüllhinweise durch AQUA werden im Text kenntlich gemacht.