Ausfuellhinweise_01

01/1: Teildatensatz Basis (B)

Zeile	Bezeichnung	Allgemeiner Hinweis	Ausfüllhinweis
Basisdokumentation
1	Institutionskennzeichen	Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle http://www.arge-ik.de)	Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
1,1	Betriebsstätten-Nummer	Gültige Angabe: ≥ 1	Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2	Fachabteilung	Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de) Format: § 301-Vereinbarung
3	Identifikationsnummer des Patienten	-	Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/AQUA übermittelt.
4	Geburtsdatum	Format: TT.MM.JJJJ	-
5	Geschlecht	1 = männlich 2 = weiblich	-
6	Aufnahmedatum Krankenhaus	Format: TT.MM.JJJJ	-

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

Basisdokumentation

Institutionskennzeichen

Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle http://www.arge-ik.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

1,1

Betriebsstätten-Nummer

Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Fachabteilung

Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

Identifikationsnummer des Patienten

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/AQUA übermittelt.

Geburtsdatum

Format: TT.MM.JJJJ

Geschlecht

1 = männlich
2 = weiblich

Aufnahmedatum Krankenhaus

Format: TT.MM.JJJJ

01/1: Teildatensatz Operation (O)

Zeile	Bezeichnung	Allgemeiner Hinweis	Ausfüllhinweis
7	zu operierende Seite	1 = rechts 2 = links	Wenn beide Seiten operiert werden, ist ein zweiter Teildatensatz Operation anzulegen und auszufüllen.
Anamnese
8	typische nächtliche Parästhesien/ Sensibilitätsstörung in den Fingern im Versorgungsgebiet des N. medianus	0 = nein 1 = ja	Nächtliches/morgendliches schmerzhaftes Kribbeln im Ausbreitungsgebiet des N. medianus (Brachialgia paraesthetica nocturna) In der Regel Finger 1 bis 4. Es sind jedoch auch Verlaufsvarianten möglich.
9	Brachialgien	0 = nein 1 = ja	-
10	Ursache	1 = Trauma 2 = Entzündung, z.B. rheumatisch 3 = Arthrose 9 = sonstige	-
Begleiterkrankung/Voroperation
11	Polyneuropathie	0 = nein 1 = ja	z.B. bei Diabetes mellitus, Amyloidose
12	Voroperation im Bereich des Karpaltunnels auf der gleichen Seite	0 = nein 1 = ja	-
Präoperative Diagnostik/Klinische Befunde
Klinischer Befund
13	Phalen-Test positiv	0 = nein 1 = ja	Phalen-Test: Bei aufgestütztem Ellbogen und senkrechtem Unterarm werden die Hände nach palmar in Flexion fallen gelassen. Innerhalb von 60 Sekunden treten stärkere Parästhesien auf.
14	sensible Störungen im Versorgungsgebiet des N. medianus	0 = nein 1 = ja	-
15	Atrophie der lateralen Thenarmuskulatur	0 = nein 1 = ja	-
16	Parese der lateralen Thenarmuskulatur	0 = nein 1 = ja	-
Elektrophysiologische Befunde
17	distale motorische Latenz verlängert	0 = nein 1 = ja 2 = nicht bestimmt	i.d.R. M. abductor pollicis brevis
18	sensible Nervenleitgeschwindigkeit verlangsamt	0 = nein 1 = ja 2 = nicht bestimmt	Orthodrome oder antidrome sensible Leitgeschwindigkeit
19	Elektromyographie pathologisch	0 = nein 1 = ja 2 = nicht bestimmt	i.d.R. Nadel-Elektromyographie des M. abductor pollicis brevis
20	Einstufung nach ASA-Klassifikation	1 = normaler, ansonsten gesunder Patient 2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung 3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung 4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung 5 = moribunder Patient	Risikoklassifikation ASA= American Society of Anesthesiologists
Operation
21	OP-Datum	Format: TT.MM.JJJJ	-
22	Operation	Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)	Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren. In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2009 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Beispiel: Für den OPS-Kode 5-056.40 (Neurolyse und Dekompressiion eines Nerven: Nerven Hand: Offenchirurgisch) als Einschlussprozedur für den Datensatz Dekompression bei Sulcus-ulnaris-syndrom ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-056.40:R, 5-056.40:L oder5-056.40:B. Die Dokumentation des Kodes 5-056.3 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2011 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.
23	Operateur hat Facharztstatus	0 = nein 1 = ja	-
24	Dauer des Eingriffs	Angabe in: Minuten Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten Angabe ohne Warnung: ≤ 240 Minuten	-
Operation - offen
25	Schnittführung	0 = nein 1 = nur Handgelenk 2 = nur Hohlhand 3 = Handgelenk und Hohlhand	-
Operation - endoskopisch
26	Operation endoskopisch	0 = nein 1 = rein endoskopisch 2 = Minischnitt und endoskopischer Einsatz	Endoskopischer Zugang: Einpfortentechnik (Agee) oder Zweipfortentechnik (Chow)
27	Dekompression des Nerven durch Spaltung des Retinaculum flexorum und	0 = keine weiteren Verfahren 1 = Neurolyse ohne Epineurotomie 2 = Neurolyse mit Epineurotomie 3 = interfaszikuläre Neurolyse	-
28	Blutleere/Blutsperre	0 = nein 1 = ja	Blutsperre = Auswickeln der elevierten Extremität mit anschließendem Anlegen der Staumanschette
29	Vergrößerungstechnik eingesetzt	0 = nein 1 = ja	-
Komplikationen
30	intraoperative Nervenverletzung	0 = nein 1 = ja	-
31	spezifische postoperative Komplikation(en)	0 = nein 1 = ja	-
32	zusätzliche motorische Ausfälle	1 = ja	Neuauftreten oder Zunahme der Paresen
33	zusätzliche sensible Ausfälle	1 = ja	Neuauftreten oder Zunahme der Ausfälle
34	zusätzliche lokale vegetative Störung(en)	1 = ja	Neuauftreten oder Zunahme der vegetativen Störung(en) z.B. Schweißsekretion, Ödeme
35	Nachblutung	1 = ja	Hier ist „ja“ anzugeben, wenn im Zusammenhang mit dem Primäreingriff eine Intervention erforderlich wird (OP, Punktion, Bluttransfusion)
36	Wunddehiszenz	1 = ja	-
37	sonstige	1 = ja	-
38	Revision erforderlich	0 = nein 1 = ja	-

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

zu operierende Seite

1 = rechts
2 = links

Wenn beide Seiten operiert werden, ist ein zweiter Teildatensatz Operation anzulegen und auszufüllen.

Anamnese

typische nächtliche Parästhesien/ Sensibilitätsstörung in den Fingern im Versorgungsgebiet des N. medianus

0 = nein
1 = ja

Nächtliches/morgendliches schmerzhaftes Kribbeln im Ausbreitungsgebiet des N. medianus (Brachialgia paraesthetica nocturna)

In der Regel Finger 1 bis 4. Es sind jedoch auch Verlaufsvarianten möglich.

Brachialgien

0 = nein
1 = ja

Ursache

1 = Trauma
2 = Entzündung, z.B. rheumatisch
3 = Arthrose
9 = sonstige

Begleiterkrankung/Voroperation

Polyneuropathie

0 = nein
1 = ja

z.B. bei Diabetes mellitus, Amyloidose

Voroperation im Bereich des Karpaltunnels auf der gleichen Seite

0 = nein
1 = ja

Präoperative Diagnostik/Klinische Befunde

Klinischer Befund

Phalen-Test positiv

0 = nein
1 = ja

Phalen-Test: Bei aufgestütztem Ellbogen und senkrechtem Unterarm werden die Hände nach palmar in Flexion fallen gelassen. Innerhalb von 60 Sekunden treten stärkere Parästhesien auf.

sensible Störungen im Versorgungsgebiet des N. medianus

0 = nein
1 = ja

Atrophie der lateralen Thenarmuskulatur

0 = nein
1 = ja

Parese der lateralen Thenarmuskulatur

0 = nein
1 = ja

Elektrophysiologische Befunde

distale motorische Latenz verlängert

0 = nein
1 = ja
2 = nicht bestimmt

i.d.R. M. abductor pollicis brevis

sensible Nervenleitgeschwindigkeit verlangsamt

0 = nein
1 = ja
2 = nicht bestimmt

Orthodrome oder antidrome sensible Leitgeschwindigkeit

Elektromyographie pathologisch

0 = nein
1 = ja
2 = nicht bestimmt

i.d.R. Nadel-Elektromyographie des M. abductor pollicis brevis

Einstufung nach ASA-Klassifikation

1 = normaler, ansonsten gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung
4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung
5 = moribunder Patient

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Operation

OP-Datum

Format: TT.MM.JJJJ

Operation

Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2009 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.

Beispiel: Für den OPS-Kode 5-056.40 (Neurolyse und Dekompressiion eines Nerven: Nerven Hand: Offenchirurgisch) als Einschlussprozedur für den Datensatz Dekompression bei Sulcus-ulnaris-syndrom ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-056.40:R, 5-056.40:L oder5-056.40:B. Die Dokumentation des Kodes 5-056.3 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2011 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

Operateur hat Facharztstatus

0 = nein
1 = ja

Dauer des Eingriffs

Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: ≤ 240 Minuten

Operation - offen

Schnittführung

0 = nein
1 = nur Handgelenk
2 = nur Hohlhand
3 = Handgelenk und Hohlhand

Operation - endoskopisch

Operation endoskopisch

0 = nein
1 = rein endoskopisch
2 = Minischnitt und endoskopischer Einsatz

Endoskopischer Zugang:

Einpfortentechnik (Agee) oder Zweipfortentechnik (Chow)

Dekompression des Nerven durch Spaltung des Retinaculum flexorum und

0 = keine weiteren Verfahren
1 = Neurolyse ohne Epineurotomie
2 = Neurolyse mit Epineurotomie
3 = interfaszikuläre Neurolyse

Blutleere/Blutsperre

0 = nein
1 = ja

Blutsperre = Auswickeln der elevierten Extremität mit anschließendem Anlegen der Staumanschette

Vergrößerungstechnik eingesetzt

0 = nein
1 = ja

Komplikationen

intraoperative Nervenverletzung

0 = nein
1 = ja

spezifische postoperative Komplikation(en)

0 = nein
1 = ja

zusätzliche motorische Ausfälle

1 = ja

Neuauftreten oder Zunahme der Paresen

zusätzliche sensible Ausfälle

1 = ja

Neuauftreten oder Zunahme der Ausfälle

zusätzliche lokale vegetative Störung(en)

1 = ja

Neuauftreten oder Zunahme der vegetativen Störung(en)

z.B. Schweißsekretion, Ödeme

Nachblutung

1 = ja

Hier ist „ja“ anzugeben, wenn im Zusammenhang mit dem Primäreingriff eine Intervention erforderlich wird (OP, Punktion, Bluttransfusion)

Wunddehiszenz

1 = ja

sonstige

1 = ja

Revision erforderlich

0 = nein
1 = ja

01/1: Teildatensatz Basis (B)

Zeile	Bezeichnung	Allgemeiner Hinweis	Ausfüllhinweis
Entlassung
39	Entlassungsdatum Krankenhaus	Format: TT.MM.JJJJ	-
40	Entlassungsdiagnose(n)	Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)	Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2011 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

Zeile

Bezeichnung

Allgemeiner Hinweis

Ausfüllhinweis

Entlassung

Entlassungsdatum Krankenhaus

Format: TT.MM.JJJJ

Entlassungsdiagnose(n)

Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2011 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2010 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2010 aufgenommen worden ist.

Hinweis: Die Spezifikation 13 wurde von der BQS in Zusammenarbeit mit Fachgruppen erstellt und von AQUA übernommen. Änderungen der Ausfüllhinweise durch AQUA werden im Text kenntlich gemacht.