Ausfüllhinweise
Nieren- und Pankreas- (Nieren-) transplantation (PNTX)
12.0 SR2

PNTX: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Basisdaten Empfänger

1
Institutionskennzeichen
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



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1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



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2
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
3
Fachabteilung
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

4
Empfänger ID
Gültige Angabe: ≥ 1
Angabe ohne Warnung: ≥ 10.000
Format: ET-Nummer

ET – Nummer aus ENIS, 6 bis 7 Stellen

5
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
6
(Basisdaten Empfänger) Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
-
7
Körpergröße
Angabe in: cm
Gültige Angabe: ≥ 0 cm
Angabe ohne Warnung: ≤ 230 cm
-
8
Körpergewicht bei Aufnahme
Angabe in: kg
Gültige Angabe: ≥ 0 kg
Angabe ohne Warnung: ≤ 230 kg
Format: volle kg
-

Transplantation

9
durchgeführte Transplantation
1 = Isolierte Nierentransplantation
2 = Simultane Pankreas-Nierentransplantation (SPK)
3 = Pankreastransplantation nach Nierentransplantation (PAK)
4 = Isolierte Pankreastransplantation
5 = Kombination Niere mit anderen Organen
-

Befunde Empfänger

10
zugrunde liegende Nierenerkrankung
1 = Chronic renal failure, etiology uncertain
10 = Glomerulonephritis, histologically NOT examined
11 = Focal segmental glomerulosclerosis with nephrotic syndrome in children
12 = IgA nephropathy (proven by immunofluorescence, not code 76 and not code 85)
13 = Dense deposit disease membrano-proliferative GN, type II (proven by immunofluorescence and/or electron microscopy)
14 = Membranous nephropathy
15 = Membrano-proliferative GN, type I (proven by immunofluorescence and/or electron microscopy - not code 84 or 89)
16 = Rapidly progressive GN without systemic disease (crescentic, histologically confirmed, not coded elsewhere)
17 = Focal segmental glomerulosclerosis with nephrotic syndrome in adults
19 = Glomerulonephritis, histologically examined
20 = Pyelonephritis/Interstitial nephritis-cause not specified
21 = Pyelonephritis/interstitial nephritis associated with neurogenic bladder
22 = Pyelonephritis/interstitial nephritis due to congenital obstructive uropathy with or without vesico-ureteric reflux
23 = Pyelonephritis/interstitial nephritis due to acquired obstructive uropathy
24 = Pyelonephritis/interstitial nephritis due to vesico-ureteric reflux without obstruction
25 = Pyelonephritis/interstitial nephritis due to urolithiasis
29 = Pyelonephritis/interstitial nephritis due to other cause
30 = Tubulo interstitial nephritis (not pyelonephritis)
31 = Nephropathy due to analgesic drugs
32 = Nephropathy due to cisplatinum
33 = Nephropathy due to cyclosporin A
34 = Lead induced interstitial nephropathy
39 = Nephropathy caused by other specific drug
40 = Cystic kidney disease-type unspecified
41 = Polycystic kidneys, adult type (dominant)
42 = Polycystic kidneys, infantile (recessive)
43 = Medullary cystic disease, including nephronophthisis
49 = Cystic kidney disease-other specified type
50 = Hereditary/Familial nephropathy-type unspecified
51 = Hereditary nephritis with nerve deafness (Alport's syndrome)
52 = Cystinosis
53 = Primary oxalosis
54 = Fabry's disease
59 = Hereditary nephropathy-other
60 = Congenital renal hypoplasia-type unspecified
61 = Oligomeganephronic hypoplasia
63 = Congenital renal dysplasia with or without urinary tract malformation
66 = Syndrome of agenesis of abdominal muscles (Prune Belly syndrome)
70 = Renal vascular disease-type unspecified
71 = Renal vascular disease due to malignant hypertension (NO primary renal disease)
72 = Renal vascular disease due to hypertension (NO primary renal disease)
73 = Renal vascular disease due to polyarteritis
74 = Wegener's granulomatosis
75 = Ischemic renal disease / cholesterol embolism
76 = Glomerulonephritis related to liver cirrhosis
78 = Cryoglobulinemic glomerulonephrititis
79 = Renal vascular disease-classified
80 = Diabetes Type I
81 = Diabetes Type II
82 = Myelomatosis/light chain deposit disease
83 = Amyloidosis
84 = Lupus erythematosus
85 = Henoch-Schönlein purpura
86 = Goodpasture's syndrome
87 = Systemic sclerosis (scleroderma)
88 = Hemolytic Uremic syndrome including Moschcowitz syndrome
89 = Multisystem disease-other specified type
90 = Cortical or tubular necrosis
91 = Tuberculosis
92 = Gout
93 = Nephrocalcinosis and hypercalcemic nephropathy
94 = Balkan nephropathy
95 = Kidney tumor
96 = Traumatic or surgical loss of kidney
99 = Other identified renal disorders
-
11
Vorerkrankungen
0 = nein
1 = ja
-
12
Diabetes mellitus
1 = ja, diätetisch behandelt
2 = ja, orale Medikation
3 = ja, mit Insulin behandelt
4 = ja, unbehandelt

Dieses Feld ist nur auszufüllen bei isolierter Nierentransplantation oder einer Nierentransplantation mit anderen Organen als dem Pankreas

Diabetes mellitus: Zuckerkrankheit ist definiert nach den 2004 ADA Recommentdations(1) als wiederholter Nachweis von:

  • Plasma-Glukose-Konzentrationen >= 200 mg/dl (>= 11,1 mmol/l) bei Gelegenheit gemessen mit klassischen Symptomen (Polyurie, Polydypsie, unerklärlicher Gewichtsverlust).
oder
  • Nüchtern-Plasma-Glucose-Konzentration >= 126 mg/dl (>= 7,0 mmol/l) nach mindesten 8 Stunden ohne Kalorienzufuhr.
(1)2004 Amercan Diabetes Association Clinical Practice Recommendations
http://care.diabetesjournal.org/content/vol27/suppl_1/
13
arterielle Hypertonie
1 = ja
-
14
koronare Herzkrankheit
1 = ja
-
15
periphere Arterielle Verschlusskrankheit
1 = ja
-
16
cerebraler Insult
1 = ja
-
17
chronisch obstruktive Lungenerkrankung
1 = ja
Bitte „ja“ dokumentieren, wenn der Patient unter antiobstruktiver inhalativer oder oraler Medikation steht.
18
chronische Hepatitis
1 = ja
Gemeint ist eine virusinduzierte chronische Hepatitis. Diese liegt vor bei persistierender Virusreplikation (Nachweis von HBV-DNA oder HCV-RNA im Serum) oder fehlender Viruselimination (Nachweis von HBSAg oder anti-HCV-Antikörpern)
19
sonstige
1 = ja
-
20
Dauer des Diabetes
Angabe in: Jahre
Gültige Angabe: ≥ 0 Jahre
Dieses Feld ist nur zu dokumentieren, wenn bei dem Patienten eine Pankreastransplantation durchgeführt wird (SPK, PAK, PA)
21
Retinopathie
0 = nein
1 = ja
Dieses Feld ist nur zu dokumentieren, wenn bei dem Patienten eine Pankreastransplantation durchgeführt wird (SPK, PAK, PA)
22
mit Amaurosis
0 = nein
1 = ja

Dieses Feld ist nur auszufüllen, wenn Feld 21 mit „ja“ beantwortet wurde

Amaurosis ist definiert als:

  • Sehschärfe auf dem besseren Auge < 1/50 (0,02) der normalen Sehschärfe
  • Röhrenförmiger Gesichtsfeldausfall auf 5 Grad oder weniger, unabhängig von der Sehschärfe
23
Nierenersatztherapie
0 = nein
1 = ja
Bitte nur dann „ja“ angeben, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Transplantation dauerhaft dialysepflichtig ist.
24
Beginn der Nierenersatztherapie
Format: TT.MM.JJJJ
Bitte den Beginn der Dialysepflichtigkeit des Patienten dokumentieren. Sofern eine Retransplantation durchgeführt wird, ist dieser identisch mit dem Zeitpunkt des Organversagens der letzten transplantierten Niere.
25
(Befunde Empfänger) Blutgruppe
1 = A
2 = B
3 = 0
4 = AB
Hier bitte die Blutgruppe anhand des AB0-Systems angeben.
26
PRA (Panel Reactive Antibodies) -höchster Wert-
Angabe in: %
Gültige Angabe: 0 - 100 %
Format: Prozent
-
27
PRA (Panel Reactive Antibodies) -letzter Wert-
Angabe in: %
Gültige Angabe: 0 - 100 %
Format: Prozent
-
28
Anzahl Mismatches
Angabe ohne Warnung: ≤ 6
Nur bei Nierentransplantation auszufüllen (isoliert, SPK oder in Kombination mit anderen Organen)

Basisdaten Spender

29
Spendertyp
1 = hirntot
2 = lebend
-
30
Spender ID
Gültige Angabe: ≥ 1
Angabe ohne Warnung: ≥ 10.000
Format: ET-Nummer

ET – Nummer, 6 bis 7-stellig

31
Spenderalter
Gültige Angabe: ≥ 0
Angabe ohne Warnung: ≤ 100
Format: Alter in Jahren

Alter in Jahren zum Zeitpunkt der Transplantation

31,1
Alter unbekannt
1 = ja
-
32
(Basisdaten Spender) Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
-
33
(Basisdaten Spender) Blutgruppe
1 = A
2 = B
3 = 0
4 = AB
Hier bitte die Blutgruppe anhand des AB0-Systems angeben.
34
Kreatinin i.S. in mg/dl
Angabe in: mg/dl
Gültige Angabe: ≥ 0,0 mg/dl
-
35
Kreatinin i.S. in µmol/l
Angabe in: µmol/l
Gültige Angabe: ≥ 0 µmol/l
-
36
Verweildauer auf der Intensivstation
Angabe in: Tage
Gültige Angabe: ≥ 0 Tage
Dieses Feld ist nur zu dokumentieren, wenn bei dem Patienten eine Pankreastransplantation durchgeführt wird (SPK, PAK, PA)
37
pathologische virologische Befunde
0 = nein
1 = ja
-
38
Hb-S-Ag
1 = ja
-
39
Anti-HCV
1 = ja
-
40
CMV-IgG
1 = ja
-
41
HIV
1 = ja
-
42
hypotensive Phasen
0 = nein
1 = ja
-
43
Herzstillstand
0 = nein
1 = ja
-
44
(Basisdaten Spender) Todesursache
216 = T_CAPI: Trauma: Schädel
217 = T_OTH: Trauma: Nicht anderweitig klassifizierbar
218 = CVA: Zerebrovaskuläres Ereignis, nicht anderweitig klassifizierbar
219 = CIRC: Kreislauf, nicht anderweitig klassifizierbar
220 = RESP: Atmung, nicht anderweitig klassifizierbar
221 = BRAIN: Hirntumor, nicht anderweitig klassifizierbar
222 = ANENC: Anenzephalus
223 = NAO: Nicht traumatische Todesursache, anderweitig nicht klassifizierbar
224 = S_HEAD: Suizid: Schädel-Hirn-Verletzung
225 = S_DRUG: Suizid: Medikamente / Drogen
226 = OTH: Suizid: Anderweitig nicht klassifizierbar
228 = MAL: Bösartige Erkrankungen
229 = CBL: Intrazerebrale Blutung
230 = CID: Ischämischer Insult
231 = BRA12: Hirntumor, Astrozytom Grad 1 oder 2
232 = BRA3: Hirntumor, Astrozytom Grad 3
233 = BRAM: Hirntumor, bösartig
234 = SAB: Subarachnoidalblutung
235 = SDH: Subdurales Hämatom
236 = EDH: Epidurales Hämatom
237 = RSA: Atmung: Status Asthmaticus
238 = REP: Atmung: Epiglotitis / Laryngitis
239 = CIAM: Kreislauf: Akuter Myokardinfarkt
240 = CIRM: Kreislauf: Akuter Myokardinfarkt, Rezidiv
241 = CICA: Kreislauf: Herzstillstand
242 = BRBE: Hirntumor, gutartig
243 = CSE: Status Epilepticus
244 = CMB: Meningitis: Bakteriell
245 = CMV: Meningitis: Viral
246 = CMU: Meningitis: Nicht anderweitig klassifizierbar
247 = TLA: Trauma: Reiseunfall zu Lande
248 = TWA: Trauma: Reiseunfall zu Wasser
249 = TFA: Trauma: Sturz
250 = TDR: Trauma: Ertrinken
251 = TSU: Trauma: Ersticken
252 = TGS: Trauma: Exposition gegenüber Gasen / Rauch / Dampf
253 = TME: Trauma: Mechanisch
254 = SRE: Suizid : Atemwege
255 = SJU: Suizid : Sturz
256 = MME: Medizinische Komplikation : Medikamente
257 = MSU: Medizinische Komplikation : chirurgische / medizinische Behandlung
258 = MDI: Medizinische Komplikation : Diagnostische Intervention
-

Organqualität zum Zeitpunkt der Entnahme

45
Organqualität Niere
1 = gut
2 = mittel
3 = schlecht

1=gute Organqualität:

  • bei makroskopischer Betrachtung unauffälliges Transplantat und
  • gute Reperfusion des Transplantates

2= mittlere Organqualität liegt vor, wenn mindestens eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:

  • atherosklerotische Veränderungen
  • mäßige Reperfusion des Transplantates

3= schlechte Organqualität liegt vor, wenn mindestens eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:

  • ausgeprägte atherosklerotische Veränderungen
  • anatomische Auffälligkeiten des Transplantates
  • schlechte Reperfusion des Transplantates
46
Organqualität Pankreas
1 = gut
2 = mittel
3 = schlecht

1=gute Organqualität:

  • bei makroskopischer Betrachtung unauffälliges Transplantat und
  • gute Reperfusion des Transplantates

2= mittlere Organqualität liegt vor, wenn mindestens eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:

  • atherosklerotische Veränderungen des Transplantates
  • mäßige Verfettung des Transplantates
  • leichte Transplantatpankreatitis
  • mäßige Reperfusion des Transplantates

3= schlechte Organqualität liegt vor, wenn mindestens eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:

  • ausgeprägte atherosklerotische Veränderungen des Transplantates
  • starke Verfettung des Transplantates
  • schwere Transplantatpankreatitis
  • anatomische Auffälligkeiten des Transplantates
  • schlechte Reperfusion des Transplantates

Immunsuppression initial

47
Patient nimmt an randomisierter Doppelblindstudie teil
0 = nein
1 = ja

In den Feldern zur Immunsuppression ist die zuerst verwendete Kombination von Immunsuppressiva nach erfolgter Transplantation zu dokumentieren; ein Wechsel der Medikation vor Entlassung (z. B. wegen Abstoßung) bleibt unberücksichtigt

48
Induktionstherapie
0 = nein
1 = ja
Nur bei Patienten zu dokumentieren, bei denen keine randomisierte Doppelblindstudie zur Induktionstherapie mit Antikörpern oder Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt wurde
49
ATG
1 = ja
Nur bei Patienten zu dokumentieren, bei denen keine randomisierte Doppelblindstudie zur Induktionstherapie mit Antikörpern oder Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt wurde
50
OKT3
1 = ja
Nur bei Patienten zu dokumentieren, bei denen keine randomisierte Doppelblindstudie zur Induktionstherapie mit Antikörpern oder Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt wurde
51
Il-2-Rezeptorantagonist
1 = ja
Nur bei Patienten zu dokumentieren, bei denen keine randomisierte Doppelblindstudie zur Induktionstherapie mit Antikörpern oder Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt wurde
52
andere Antikörper
1 = ja
Nur bei Patienten zu dokumentieren, bei denen keine randomisierte Doppelblindstudie zur Induktionstherapie mit Antikörpern oder Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt wurde
53
Cyclosporin
0 = nein
1 = ja
Nur bei Patienten zu dokumentieren, bei denen keine randomisierte Doppelblindstudie zur Induktionstherapie mit Antikörpern oder Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt wurde
54
Tacrolimus
0 = nein
1 = ja
Nur bei Patienten zu dokumentieren, bei denen keine randomisierte Doppelblindstudie zur Induktionstherapie mit Antikörpern oder Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt wurde
55
Azathioprin
0 = nein
1 = ja
Nur bei Patienten zu dokumentieren, bei denen keine randomisierte Doppelblindstudie zur Induktionstherapie mit Antikörpern oder Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt wurde
56
Mycophenolat
0 = nein
1 = ja
Nur bei Patienten zu dokumentieren, bei denen keine randomisierte Doppelblindstudie zur Induktionstherapie mit Antikörpern oder Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt wurde
57
Steroide
0 = nein
1 = ja
Nur bei Patienten zu dokumentieren, bei denen keine randomisierte Doppelblindstudie zur Induktionstherapie mit Antikörpern oder Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt wurde
58
m-ToR-Inhibitor
0 = nein
1 = ja
Sirolimus, Everolimus
59
andere
0 = nein
1 = ja
Nur bei Patienten zu dokumentieren, bei denen keine randomisierte Doppelblindstudie zur Induktionstherapie mit Antikörpern oder Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt wurde

Transplantation

60
wievielte Nierentransplantation
-
Anzugeben ist die Anzahl der bisher durchgeführten Nierentransplantationen einschließlich des aktuellen Eingriffs. Also „1“, wenn der Patient erstmalig transplantiert wird, „2“ im Falle einer Retransplantation, „3“ bei einer Re-Re-Transplantation usw.
61
Datum der letzten Nierentransplantation
Format: TT.MM.JJJJ
-
62
kalte Ischämiezeit Niere
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 0 Minuten
-
63
wievielte Pankreastransplantation
-
Anzugeben ist die Anzahl der bisher durchgeführten Pankreastransplantationen einschließlich des aktuellen Eingriffs. Also „1“, wenn der Patient erstmalig transplantiert wird, „2“ im Falle einer Retransplantation, „3“ bei einer Re-Re-Transplantation usw.
64
Datum der letzten Pankreastransplantation
-
-
65
kalte Ischämiezeit Pankreas
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 0 Minuten
-
66
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
-
67
Operation
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2010 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.

68
exokrine Drainage
1 = Blase
2 = Darm
-
69
endokrine Drainage
1 = portal
2 = systemisch
-
70
Dauer des Eingriffs
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: ≤ 240 Minuten
-

Verlauf

71
Funktionierendes Nierentransplantat bei Entlassung
0 = nein
1 = ja
Funktionsfähigkeit des Transplantats zum Zeitpunkt der Entlassung
Postoperative Funktionsaufnahme des Transplantats
0 = nein
1 = ja
Hier ist „nein“ zu dokumentieren, wenn es nach der Operation zu keiner Funktionsaufnahme des Transplantats gekommen ist (z. B. primäre Nichtfunktion oder bei Abbruch der Transplantation). Im Falle eines sekundären Transplantatversagens (z. B. bei Abstoßung oder späterer Explantation wegen Komplikationen) ist „ja“ anzugeben.
72
Anzahl postoperativer Dialysen bis Funktionsaufnahme
-
-
73
operative Komplikationen
0 = nein
1 = ja
-
74
Urinleck
1 = ja
-
75
Lymphozele
1 = ja
-
76
arterielle Thrombosen
1 = ja
-
77
venöse Thrombosen
1 = ja
-
78
Platzbauch
1 = ja
-
79
Blutung
1 = ja
-
80
postoperative Wundinfektion
1 = ja
Format: Erläuterungen i. d. Ausfüllhinweisen

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen

Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor.


Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war.


Außerdem gilt:

  • Die Entscheidung über das Vorhandensein einer Infektion erfolgt unter Berücksichtigung klinischer Daten/Befunde und der Ergebnisse paraklinischer Untersuchungen.
  • Die klinischen Hinweise können aus der direkten Patientenbeobachtung gewonnen oder den Krankenunterlagen entnommen werden.
  • Laborbefunde können mikrobiologisch kulturelle Befunde sein, Ergebnisse serologischer Untersuchungen oder mikroskopischer Nachweismethoden.
  • Andere zu berücksichtigende diagnostische Untersuchungen sind: z.B. Röntgen-, Ultraschall-, CT-, MRT-, Szintigraphie- und Endoskopie-Untersuchungen, Biopsien oder Punktionen.
  • Die Diagnose des behandelnden Arztes, die aus der direkten Beobachtung während einer Operation, einer endoskopischen Untersuchung oder anderer diagnostischer Maßnahmen bzw. aus der klinischen Beurteilung resultiert, ist ebenfalls ein akzeptables Kriterium für einige Infektionen, sofern nicht zwingende Gründe für die Annahme des Gegenteils vorliegen (z. B. vorläufige Diagnosen, die später nicht erhärtet werden konnten).

Die Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger hervorgerufen worden sein. Infektionen, die während des Krankenhausaufenthaltes erworben sind und erst nach Entlassung evident werden, gelten ebenfalls als nosokomial. Infektionen, die mit Komplikationen oder Ausbreitungen von bereits bei der Aufnahme vorhandenen Infektionen verbunden sind, werden nicht als nosokomiale Infektionen angesehen. Ein alleiniger Erregerwechsel reicht nicht aus, um eine neue Infektion zu diagnostizieren. Für die Diagnose einer neuen Infektion des gleichen Organsystems wird zusätzlich ein klinisch freies Intervall gefordert.


Eine reine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten ohne klinische Symptome) ist keine Infektion.


Entzündungen nicht infektiöser Genese (z.B. alkoholtoxische Pankreatitis) werden nicht erfasst.


Die Vermeidbarkeit bzw. Unvermeidbarkeit hat auf die Diagnostik einer nosokomialen Infektion keinen Einfluss.


Konkrete Hinweise und Beispiele zur Anwendung dieser Definitionen bei den KISS-Indikator-OP-Arten finden Sie auf den aktuellen Indikator-OP-Listen auf der Website www.nrz-hygiene.de


81
CDC-Klassifikation
1 = A1 (oberflächliche Infektion)
2 = A2 (tiefe Infektion)
3 = A3 (Räume/Organe)

CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen

A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion

Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht,

und

eines der folgenden Kriterien trifft zu:

  1. Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision.
  2. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe von der oberflächlichen Inzision.
  3. Eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung, und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur von der oberflächlichen Inzision.
  4. Diagnose des behandelnden Arztes.
A2 Postoperative tiefe Wundinfektion

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat1 in situ belassen),

und

Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen

und

erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

  1. Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw. der Körperhöhle, da solche Infektionen dann zur Kategorie A3 gehören würden.
  2. Spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines der nachfolgenden Symptome hat: Fieber (>38°C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision.
  3. Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
  4. Diagnose des behandelnden Arztes.
A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat1 in situ belassen),

und

Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen

und

erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

  1. Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat.
  2. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet.
  3. Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
  4. Diagnose des behandelnden Arztes.

1 Definition Implantat: Unter einem Implantat versteht man einen Fremdkörper nicht-menschlicher Herkunft, der einem Patienten während einer Operation auf Dauer eingesetzt wird und an dem nicht routinemäßig für diagnostische oder therapeutische Zwecke manipuliert wird (Hüftprothesen, Gefäßprothesen, Schrauben, Draht, künstl. Bauchnetz, Herzklappen (vom Schwein oder synthetisch)). Menschliche Spenderorgane (Transplantate) wie z. B. Herz, Niere und Leber sind ausgeschlossen.
82
sonstige Komplikation
1 = ja
-
83
Relaparotomie erforderlich
0 = nein
1 = ja
Nur bei Pankreastransplantation auszufüllen
84
Ursache für die Relaparotomie
1 = arterielle Thrombose
2 = venöse Thrombose
3 = Blutung
4 = Peritonitis / Abzess
5 = Nahtinsuffizienz
6 = Pankreatitis
7 = Rejektion
8 = andere
Hier bitte die Ursache der Relaparotomie angeben
85
Entnahme des Pankreastransplantats erforderlich
0 = nein
1 = ja
-
86
Ursache für die Entnahme des Pankreastransplantats
1 = arterielle Thrombose
2 = venöse Thrombose
3 = Blutung
4 = Peritonitis / Abzess
5 = Nahtinsuffizienz
6 = Pankreatitis
7 = Rejektion
8 = andere
Hier bitte die Ursache für die Entnahme des Pankreastransplantats angeben
87
akute behandlungsbedürftige Rejektion Niere
0 = nein
1 = ja
geändert
Bitte mit „ja“ dokumentieren, wenn eine Abstoßung histologisch nachgewiesen wurde oder wenn – auch bei fehlendem/negativen Biopsieergebnis – wie bei einer Abstoßung behandelt wurde.
88
Anzahl Rejektionen Niere
Gültige Angabe: ≥ 0
-
89
akute behandlungsbedürftige Rejektion Pankreas
0 = nein
1 = ja
Hier bitte „ja“ angeben, wenn der Patient nach Pankreastransplantation eine endokrine Funktionsstörung entwickelt, die mit einer Modifikation der immunsuppressiven Medikation behandelt wird
90
Anzahl Rejektionen Pankreas
Gültige Angabe: ≥ 0
-

Entlassung

91
Körpergewicht bei Entlassung
Angabe in: kg
Gültige Angabe: ≥ 0 kg
Format: volle kg
Nur bei durchgeführter Nierentransplantation zu dokumentieren
92
Kreatininwert i.S. in mg/dl
Angabe in: mg/dl
Gültige Angabe: ≥ 0,0 mg/dl
Angabe ohne Warnung: 0,2 - 12,0 mg/dl
Nur bei durchgeführter Nierentransplantation zu dokumentieren, wenn der Patient bei Entlassung nicht dialysepflichtig ist
93
Kreatininwert i.S. in µmol/l
Angabe in: µmol/l
Gültige Angabe: ≥ 0 µmol/l
Angabe ohne Warnung: 18 - 1.060 µmol/l
-
94
Patient bei Entlassung insulinfrei?
0 = nein
1 = ja
Nur bei durchgeführter Pankreastransplantation zu dokumentieren
95
Nüchternblutzucker in mg/dl
Angabe in: mg/dl
Gültige Angabe: ≥ 0,0 mg/dl
-
96
Nüchternblutzucker in mmol/l
Angabe in: mmol/l
Gültige Angabe: ≥ 0,00 mmol/l
-
97
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
98
Entlassungsdiagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2010 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.

99
Entlassungsgrund
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
7 = Tod
8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
12 = interne Verlegung
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
18 = Rückverlegung
19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
Format: § 301-Vereinbarung
-
100
(Entlassung) Todesursache
1 = Infektion
2 = kardiovaskulär
3 = cerebrovaskulär
4 = Malignom
5 = andere
9 = unbekannt
-