Ausfüllhinweise
Endonasale Nasennebenhöhleneingriffe (NNH)
12.0 SR2

NNH: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Patient

1
Institutionskennzeichen
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2
Fachabteilung
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

4
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
5
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-

Vorgeschichte und aktuelle Anamnese

6
Hauptindikation zum Eingriff
1 = symptomatische chronische Sinusitis
2 = akute therapieresistente Sinusitis
3 = akute komplizierte Sinusitis (orbitale, endokranielle Komplikationen)
9 = sonstige

Hinweis 9 = sonstige: z.B. dentogene Sinusitis

7
Disposition zu chronischer Sinusitis
0 = nein
1 = ja
-

Präoperative Diagnostik

8
Computertomografie
1 = ja
-
9
Kernspintomografie
1 = ja
-
10
Konventionelle Röntgenaufnahme(n)
1 = ja

Nasennebenhöhlen-CT (koronar, transnasal)

Okzipito-mental (bzw. = okzipito-dental) bzw. halbaxiale Aufnahme,

  • okzipito-frontal
  • axial überkippt (Welin)
  • axial
  • Orbita-Schrägaufnahme (Rhese)
11
keine der aufgeführten Diagnostiken
1 = ja
-

Operation

12
Revisionseingriff
0 = nein
1 = ja

Revisionsoperationen sind ungeplante Folgeeingriffe wegen Komplikationen des Primäreingriffs.
Hinweis: Dokumentiert werden soll eine (operative)/offene Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Seroms.
13
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
-
14
Operationsdiagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)
-
15
Operation
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2009 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.


Beispiel: Für den OPS-Kode 5-221.6 (Operationen an der Kieferhöhle: endonasal) als Einschlussprozedur für den Datensatz Endonasale Nasennebenhöhleneingriffe ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-221.6:R, 5-221.6:L oder 5-221.6:B. Die Dokumentation des Kodes 5-221.6 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.


Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2010 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.

16
Umfang des Eingriffs an den Nasennebenhöhlen
1 = mit Darstellung der Schädelbasis bzw. Lamina papyracea
2 = ohne Darstellung der Schädelbasis bzw. Lamina papyracea
-
17
Seite
1 = einseitig durchgeführt
2 = beidseitig durchgeführt
-
18
Operation mit optischer Hilfe (Mikroskop oder Endoskop oder Lupenbrille) duchgeführt
0 = nein
1 = ja
-

Verlauf

19
perioperative Komplikation(en)
0 = nein
1 = ja

eine der nachfolgenden Komplikationen

20
transfusionspflichtige Blutung
1 = ja
-
21
lokal behandlungsbedürftige Nachblutung aus dem Nebenhöhlenbereich
1 = ja

Maßnahmen während des Eingriffs sind nicht dazu zu zählen

22
Duraverletzung/Rhinoliquorrhoe
1 = ja
-
23
Augenmuskelläsion
1 = ja

Klinisch nachgewiesen

24
retrobulbäres Hämatom
1 = ja
-
25
Sehnervenläsion
1 = ja

Klinisch oder operativ nachgewiesen

26
Hirnsubstanzverletzung / intrakranielle Blutung
1 = ja
-
27
Läsion der A. carotis interna
1 = ja
-
28
sonstige
1 = ja

Sonstige behandlungsbedürftige Komplikationen als Folge des Eingriffs

Entlassung

29
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
30
Entlassungsdiagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2010 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.