Ausfüllhinweise
Gynäkologische Operationen (15/1)
12.0 SR2

15/1: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



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1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



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2
Fachabteilung
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer der Patientin
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

4
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
5
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
6
Aufnahmediagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Die Kodierung der Aufnahmediagnaosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog.

15/1: Teildatensatz Operation (O)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Anamnese/Untersuchung

7
wievielter gynäkologischer Eingriff während dieses Aufenthalts?
Gültige Angabe: ≥ 1
Angabe ohne Warnung: ≤ 10
Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einer Brust darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.

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8
Eingriff im Rahmen der Totalerhebung
1 = ja
Format: Angabe nur in Hessen
-
9
Einstufung nach ASA-Klassifikation
1 = normaler, ansonsten gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung
4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung
5 = moribunder Patient

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

10
Voroperation im gleichen OP-Gebiet
0 = nein
1 = ja

Hiermit sind Voroperationen gemeint, die für den aktuellen Eingriff mit einem erhöhten Risiko oder einem operationstechnisch erhöhtem Aufwand verbunden sind (z. B. Vor-OP an den Adnexen, vorausgegangene Appendektomie bei geplanter Hysterektomie, vorausgegangene Pelviskopien).

11
Notfall
0 = nein
1 = ja
-

Prophylaxe

12
medikamentöse Thromboseprophylaxe
0 = nein
1 = ja

Die S2-Leitlinie der AWMF Nr. 003/001 (http://leitlinien.net) gibt differenzierte Auskünfte zur Thromboseprophylaxe. Die Verabreichung von Aspirin (Acetylsalicylsäure) kann hiernach nicht zur wirksamen medikamentösen Thromboembolieprophylaxe eingesetzt werden.

13
perioperative Antibiotikaprophylaxe
0 = nein
1 = ja
-
14
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
-
15
ungeplanter Wechsel des Zugangs
0 = nein
1 = ja
-
16
Operation
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2009 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.


Beispiel: Für den OPS-Kode 5-653.30 (Salpingoovariektomie: Salpingoovarektomie (ohne weitere Maßnahmen): Offen chirurgisch (abdominal)) als Einschlussprozedur für den Datensatz Gynäkologische Operationen ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-653.30:R, 5-653.30:L oder 5-653.30:B. Die Dokumentation des Kodes 5-653.30 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.


Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2010 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.

17
Dauer des Eingriffs
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: 5 - 360 Minuten
-
18
Bluttransfusion
0 = nein
1 = ja

Gabe von Erythrozytenpräparaten intraoperativ bzw. während des gesamten postoperativen Verlaufs im Zusammenhang mit dem dokumentierten Eingriff

Komplikationen

19
intraoperative Komplikationen
0 = nein
1 = ja
-
20
(Komplikationen) Art der Komplikation
1 = Blase
2 = Harnleiter
3 = Urethra
4 = Darm
5 = Uterus
6 = Gefäß-/Nervenläsion
7 = Lagerungsschaden
8 = andere Organverletzungen
9 = andere intraoperative Komplikationen
-
21
postoperative Komplikation(en)
0 = nein
1 = ja
-
22
(Komplikationen) Art der Komplikation
1 = Pneumonie
2 = kardiovaskuläre Komplikationen
3 = tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
4 = Lungenembolie
5 = Infektion der ableitenden Harnwege
6 = Serom/Hämatom
7 = OP-pflichtige Nachblutung
8 = Gefäß- und / oder Nervenschäden
9 = Dekubitus
10 = Fieber > 38° C (ab 3. Tag postop. > 48 h)
11 = Sepsis
12 = Ileus
13 = andere postopoperative Komplikationen

Schlüsselwert 1 (Pneumonie):

Pneumoniekriterien nach CDC

Es muss einem der folgenden Kriterien entsprechen:

1. Rasselgeräusche bei der Auskultation oder Dämpfung bei Perkussion während der Untersuchung des Thorax und eines der folgenden Kriterien:

  • Neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums.
  • Mikroorganismus aus Blutkultur isoliert.
  • Isolierung eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage, Bronchialabstrich oder Biopsieprobe.

2. Röntgenuntersuchung des Thorax zeigt neues oder progressives Infiltrat, Verdichtung, Kavitation oder pleuralen Erguss und eines der folgenden Kriterien:

  • Neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums.
  • Mikroorganismus aus Blutkultur isoliert.
  • Isolierung eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage, Bronchialabstrich oder Biopsieprobe.
  • Isolierung eines Virus oder Ermittlung von viralem Antigen in Atemwegsekreten.
  • Diagnostischer Einzelantikörper-Titer (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) für den Krankheitserreger in wiederholten Serumproben.

Histopathologischer Nachweis einer Pneumonie.

Schlüsselwert 2 (Kardiovaskuläre Komplikationen):

Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufs, die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und behandlungsbedürftig sind (z. B. medikamentös, interventionell)

Schlüsselwert 3 (Tiefe/Bein-Beckenvenenthrombose) :

Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose

Schlüsselwert 4 (Lungenembolie):

Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose

Schlüsselwert 5 (Infektion der ableitenden Harnwege):

Symptomatische Harnwegsinfektion (Kriterien der CDC)

muss eines der folgenden Kriterien erfüllen:

1. Eines der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (> 38°C), Harndrang, Häufigkeit, Dysurie oder suprapubische Missempfindungen und eine Urinkultur von > 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Arten von Mikroorganismen.

2. Zwei der folgenden: Fieber (> 38°C), Harndrang, Häufigkeit, Dysurie oder suprapubische Missempfindungen und eines der folgenden Anzeichen:

  • Harnteststreifen für Leukozytenesterase und/ oder Nitrat positiv
  • Pyurie (> 10 Leukozyten/ml oder > 3 Leukozyten/Gesichtsfeld bei 1.000facher Vergrößerung im nicht-zentrifugierten Urin)
  • Bei Gram-Färbung einer nicht-zentrifugierten Urinprobe Nachweis von Mikroorganismen
  • zwei Urinkulturen mit wiederholter Isolierung des gleichen Uropathogens mit > 10² koloniebildende Einheiten (KBE)/ml Urin im Katheterurin
  • Urinkultur mit < 105 KBE/ml Urin einzelner Uropathogene bei Patienten, die mit der entsprechenden antimikrobiellen Therapie behandelt werden
  • Diagnose des Arztes
  • Arzt beginnt entsprechende antimikrobielle Therapie.

Schlüsselwert 6: (Serom/Hämatom)

Nur zu dokumentieren, wenn eine Intervention erforderlich ist.

Schlüsselwert 8: (Gefäß- und Nervenschäden)

Der Begriff „Nervenschaden“ wird durch jeden Nervenschaden (sensibel oder motorisch) definiert, der dem definierten Versorgungsgebiet eines Nerven zugeordnet ist, so dass Hautnervenschäden nicht zu dokumentieren sind.

Schlüsselwert 11: (Sepsis)

Sepsis (CDC-Definitionen) –

  • Durch Labor bestätigte primäre Sepsis muss den folgenden Kriterien entsprechen:

1. Pathogener Erreger aus Blutkultur isoliert, welcher nicht mit

Infektion an anderer Stelle verwandt ist.*

2. Eines der folgenden: Fieber (> 38 °C), Schüttelfrost oder  Hypotonie (systolischer Druck <= 90 mmHg)

UND eines der folgenden:

- gewöhnlicher Hautkeim¹, welcher nicht mit einer Infektion

an anderer Stelle verwandt ist*, wurde aus zwei zu verschiedenen

Zeiten entnommenen Blutkulturen isoliert

- gewöhnlicher Hautkeim wurde in mindestens einer Blutkultur

bei einem Patienten mit intravaskulärem Fremdkörper isoliert

UND Arzt beginnt entsprechende antimikrobielle Therapie

- positiver Antigen-Bluttest und Krankheitserreger ist mit

Infektion an anderer Stelle nicht verwandt.

- Klinische primäre Sepsis

muss den folgenden Kriterien entsprechen:

Eines der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache:

  • Fieber (> 38 °C),
  • Hypotonie (systolischer Druck <= 90 mmHg),
  • Oligurie (< 20 ml/h) ohne sonstige erkennbare Ursache

UND sämtliche der folgenden Anzeichen:

1. Keine Blutkultur durchgeführt oder keine Mikroorganismen oder Antigene im Blut entdeckt.

2. Keine offensichtliche Infektion an anderer Stelle².

3. Arzt leitet eine Therapie wegen Sepsis ein.

- Sekundäre Sepsis

Ein durch Blutkultur isolierter Keim stimmt mit einer verwandten nosokomialen Infektion an anderer Stelle überein. Dies ist als sekundäre Sepsis zu klassifizieren.

* Stimmt der aus der Blutkultur isolierte Mikroorganismus mit einer nosokomialen Infektion an anderer Stelle überein, wird die Sepsis als sekundäre Sepsis klassifiziert. Eine Ausnahme besteht bei der katheterassoziierten Sepsis, die als primäre klassifiziert wird, auch dann, wenn lokale Infektionszeichen an der Kathetereintrittstelle ersichtlich sind.

¹z. B. Koagulase negative Staphylokokken, Corynebakterien, Propionibakterien

² Bei Vorliegen offensichtlicher Infektionen an anderer Stelle, hierzu zählen auch Infektionen an der Gefäßkathetereinstichstelle inklusive evtl. vorliegender Arterien- oder Veneninfektion, kann keine klinische primäre Sepsis diagnostiziert werden.

Histologie

23
postoperative Histologie
0 = nein
1 = ja
-
24
führender Befund
10 = Adnexe: Cystoma serosum
11 = Adnexe: Cystoma mucinosum
12 = Adnexe: Dermoidzyste
13 = Adnexe: Endometriose
14 = Adnexe: Entzündung
15 = Adnexe: Follikel- oder Corpus-luteum-Zyste
16 = Adnexe: Extrauteringravidität
17 = Adnexe: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive
18 = Adnexe: histologisch Normalbefund
19 = Adnexe: Veränderungen an den Adnexen, die in den Schlüsselwerten 10 - 17 nicht erfasst sind
20 = Cervix uteri: Ektopie
21 = Cervix uteri: Dysplasie
22 = Cervix uteri: Carcinoma in situ
23 = Cervix uteri: invasives Karzinom la
24 = Cervix uteri: invasives Karzinom > la
28 = Cervix uteri: histologisch Normalbefund
29 = Cervix uteri: Veränderungen der Cervix uteri, die in den Schlüsselwerten 20 - 24 nicht erfasst sind
30 = Corpus uteri: Myom
31 = Corpus uteri: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive
38 = Corpus uteri: histologisch Normalbefund
39 = Corpus uteri: Veränderungen des Corpus uteri, die in den Schlüsselwerten 30 und 31 nicht erfasst sind
70 = Vagina/Vulva: entzündliche Veränderung
71 = Vagina/Vulva: benigne Neoplasien
72 = Vagina/Vulva: maligne Neoplasien
78 = Vagina/Vulva: histologisch Normalbefund
79 = Vagina/Vulva: Veränderungen der Vagina/Vulva, die in den Schlüsselwerten 70 - 72 nicht erfasst sind
80 = Endometriose anderer Lokalisationen
81 = Sonstige histologische Befunde anderer Lokalisationen

Bei mehrzeitigem Vorgehen (z. B. Uterusexstirpation nach vorausgegangener Konisation) ist der gravierendste histologische Befund einzutragen.


Erläuterungen zu einzelnen Schlüsselwerten (Schlüssel: Histologie)


18, 28, 38, 78: Histologisch Normalbefund ist dann zu dokumentieren, wenn keine entzündliche, benigne oder maligne Veränderung vorliegt.


Abortmaterial ist mit „39 Veränderung des Corpus uteri, die in den Schlüsselwerten 30 und 31 nicht erfasst sind" zu dokumentieren

Metastasen und lokale Infiltration der Adnexe, der Cervix uteri, des Corpus uteri  oder der Vagina/Vulva durch andere Primärtumoren sind mit "19 sonstige Veränderung an den Adnexen", "29 sonstige Veränderungen der Cervix uteri", "39 sonstige Veränderungen des Corpus uteri", "79 sonstige Veränderung der Vagina/Vulva" zu dokumentieren


25
pT
0 = 0
1 = 1
1a = 1a
1a1 = 1a1
1a2 = 1a2
1b = 1b
1b1 = 1b1
1b2 = 1b2
1c = 1c
2 = 2
2a = 2a
2b = 2b
2c = 2c
3 = 3
3a = 3a
3b = 3b
3c = 3c
4 = 4
is = is
X = X
-
26
pN
0 = 0
1 = 1
X = X
-
27
M
0 = keine Fernmetastasen
1 = Fernmetastasen
X = Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
-
28
G
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = 4
B = B
X = X
-
29
weitere Befunde
10 = Adnexe: Cystoma serosum
11 = Adnexe: Cystoma mucinosum
12 = Adnexe: Dermoidzyste
13 = Adnexe: Endometriose
14 = Adnexe: Entzündung
15 = Adnexe: Follikel- oder Corpus-luteum-Zyste
16 = Adnexe: Extrauteringravidität
17 = Adnexe: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive
18 = Adnexe: histologisch Normalbefund
19 = Adnexe: Veränderungen an den Adnexen, die in den Schlüsselwerten 10 - 17 nicht erfasst sind
20 = Cervix uteri: Ektopie
21 = Cervix uteri: Dysplasie
22 = Cervix uteri: Carcinoma in situ
23 = Cervix uteri: invasives Karzinom la
24 = Cervix uteri: invasives Karzinom > la
28 = Cervix uteri: histologisch Normalbefund
29 = Cervix uteri: Veränderungen der Cervix uteri, die in den Schlüsselwerten 20 - 24 nicht erfasst sind
30 = Corpus uteri: Myom
31 = Corpus uteri: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive
38 = Corpus uteri: histologisch Normalbefund
39 = Corpus uteri: Veränderungen des Corpus uteri, die in den Schlüsselwerten 30 und 31 nicht erfasst sind
70 = Vagina/Vulva: entzündliche Veränderung
71 = Vagina/Vulva: benigne Neoplasien
72 = Vagina/Vulva: maligne Neoplasien
78 = Vagina/Vulva: histologisch Normalbefund
79 = Vagina/Vulva: Veränderungen der Vagina/Vulva, die in den Schlüsselwerten 70 - 72 nicht erfasst sind
80 = Endometriose anderer Lokalisationen
81 = Sonstige histologische Befunde anderer Lokalisationen
-

Blasenentleerung

30
assistierte Blasenentleerung länger als 24 Stunden
0 = nein
1 = ja
-
31
wiederholte Einmalkatheterisierung
1 = ja
-
32
transurethraler Dauerkatheter
1 = ja
-
33
suprapubischer Dauerkatheter
1 = ja
-

15/1: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Entlassung

34
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
35
Entlassungsdiagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2010 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.

36
Entlassungsgrund
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
7 = Tod
8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
12 = interne Verlegung
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
18 = Rückverlegung
19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
Format: § 301-Vereinbarung
-
37
Sektion erfolgt
0 = nein
1 = ja

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.