Ausfüllhinweise
Prostataresektion (14/1)
12.0 SR2

14/1: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



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2
Fachabteilung
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

4
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
5
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
6
Aufnahmediagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Die Kodierung der Aufnahmediagnaosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog.

Anamnese/präoperative Diagnostik/Befunde

7
präoperativer Katheter
0 = nein
1 = ja

Versorgung mit Dauerkatheter

8
Harnverhalt
0 = nein
1 = ja

gekennzeichnet durch erhöhte Restharnmenge bzw. Überlaufinkontinenz

9
Restharnbestimmung, präoperativ
0 = nein
1 = ja

Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen

10
(Anamnese/präoperative Diagnostik/Befunde) Restharn
Angabe in: ml
Gültige Angabe: ≥ 0 ml
Angabe ohne Warnung: ≤ 3.000 ml
-
11
IPSS erhoben
0 = nein
1 = ja

Internationaler Prostata-Symptom-Score

selbst mit dem Patienten erhoben oder vom Vorbehandler erhoben.

0-7: leichtgradige Beschwerden

8-19: mittelgradige Beschwerden

20-35: hochgradige Beschwerden

12
IPSS
Gültige Angabe: 0 - 35
Format: 0..35 (Es muß nur die Summe angegeben werden)
-
13
Lebensqualitätsindex erhoben
0 = nein
1 = ja
-
14
Lebensqualitätsindex
0 = ausgezeichnet
1 = zufrieden
2 = überwiegend zufrieden
3 = gemischt, teils zufrieden, teils unzufrieden
4 = überwiegend unzufrieden
5 = unglücklich
6 = sehr schlecht
-
15
Sonographie der Nieren
0 = nein
1 = ja

Wurde im Zuge der OP-Vorbereitung (ambulant oder stationär) eine Sonographie der Niere durchgeführt

Hinweis:

Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen

16
Sonographie der Blase
0 = nein
1 = ja

Wurde im Zuge der OP-Vorbereitung (ambulant oder stationär) eine Sonographie der Blase durchgeführt

Hinweis:

Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen

17
Sonographie der Prostata
0 = nein
1 = transrektal
2 = abdominal
3 = beides

Wurde im Zuge der OP-Vorbereitung (ambulant oder stationär) eine Sonographie der Prostata durchgeführt

Hinweis:

Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen

18
Prostatavolumen bestimmt
0 = nein
1 = ja
-
19
Wert
Angabe in: cm3
Gültige Angabe: ≥ 0 cm3
Angabe ohne Warnung: 5 - 500 cm3
-
20
Urinstatus, präoperativ
0 = nein
1 = ja
-
21
Serum-Kreatinin bestimmt
0 = nein
1 = ja

Wurde im Zuge der OP-Vorbereitung (ambulant oder stationär) Serum-Kreatinin bestimmt?

22
(Anamnese/präoperative Diagnostik/Befunde) erhöht
0 = nein
1 = ja
-
23
Prostataspezifisches Antigen im Serum
0 = nein
1 = ja

Wurde im Zuge der OP-Vorbereitung (ambulant oder stationär) PSA bestimmt?

24
(Anamnese/präoperative Diagnostik/Befunde) erhöht
0 = nein
1 = ja
-
25
Uroflow, präoperativ
0 = nein
1 = ja

Uroflowmetrie, Harnflussmessung (miktioniertes Volumen, Miktionszeit, mittlere und maximale Harnflussrate)

Hinweis:

Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen

26
(Anamnese/präoperative Diagnostik/Befunde) Miktionsvolumen
Angabe in: ml
Gültige Angabe: ≥ 0 ml
Angabe ohne Warnung: ≤ 2.000 ml
-
27
(Anamnese/präoperative Diagnostik/Befunde) maximales Harnsekundenvolumen
Angabe in: ml/s
Gültige Angabe: ≥ 0 ml/s
Angabe ohne Warnung: ≤ 60 ml/s
-
28
Urodynamik/Druck-Fluss-Messung, präoperativ
0 = nein
1 = ja

über die Uroflowmetrie hinausgehende Untersuchung und Messung der Miktionsabläufe im Harntrakt (z.B. Zystotonometrie, Urethrazystotonometrie)

Hinweis:

Auch prästationäre Diagnostik (z.B. in Belegabteilungen) ist hier einzutragen

29
Einstufung nach ASA-Klassifikation
1 = normaler, ansonsten gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung
4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung
5 = moribunder Patient

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Operation

30
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
-
31
Operation
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2010 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.

32
Operateur, der die Operation beginnt, hat Facharztstatus
0 = nein
1 = ja
-
33
Dauer des Eingriffs
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: 20 - 240 Minuten
-

Spezifische intra-/postoperative Komplikationen

34
TUR-Syndrom, behandlungsbedürftig
0 = nein
1 = ja

schwere Elektrolytentgleisung (bis Schock, Lungenödem) durch Einschwemmung von Spülflüssigkeit

entscheidend ist das Kriterium der Behandlungsbedürftigkeit

35
Blutung, transfusionspflichtig
0 = nein
1 = ja
-
36
klinisch relevante Harnwegsinfektion
0 = nein
1 = ja

Klinisch relevant heißt behandlungsbedürftig. Unkomplizierte, nicht antibiotisch behandelte Infekte sind nicht zu dokumentieren.

37
operative Revision/Nachresektion/Koagulation
0 = nein
1 = ja
-

Postoperative Diagnostik/Befunde

38
Restharnbestimmung, postoperativ
0 = nein
1 = ja
-
39
(Postoperative Diagnostik/Befunde) Restharn
Angabe in: ml
Gültige Angabe: ≥ 0 ml
Angabe ohne Warnung: ≤ 3.000 ml
-
40
Entlassung mit Katheter
0 = nein
1 = ja

liegender Dauerkatheter

41
Uroflow, postoperativ
0 = nein
1 = ja

Uroflowmetrie, Harnflussmessung (miktioniertes Volumen, Miktionszeit, mittlere und maximale Harnflussrate)

42
(Postoperative Diagnostik/Befunde) Miktionsvolumen
Angabe in: ml
Gültige Angabe: ≥ 0 ml
Angabe ohne Warnung: ≤ 2.000 ml
-
43
(Postoperative Diagnostik/Befunde) maximales Harnsekundenvolumen
Angabe in: ml/s
Gültige Angabe: ≥ 0 ml/s
Angabe ohne Warnung: ≤ 60 ml/s
-
44
Resektionsgewicht postoperativ bestimmt
0 = nein
1 = ja
-
45
Gewicht
Angabe in: g
Gültige Angabe: ≥ 0 g
Angabe ohne Warnung: 1 - 500 g
-
46
histologische Untersuchung durchgeführt
0 = nein
1 = ja
-
47
inzidentelles Karzinom
0 = nein
1 = ja

Patienten mit bei Aufnahme bekanntem Prostata-Karzinom sind nicht zu dokumentieren (siehe QS-Filter-Auslösung). Wird in der Histologie nach TUR erstmals ein Karzinom festgestellt, ist hier "ja" einzutragen.

Entlassung

48
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
49
Entlassungsdiagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2010 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.

50
Entlassungsgrund
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
7 = Tod
8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
12 = interne Verlegung
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
18 = Rückverlegung
19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
Format: § 301-Vereinbarung
-
51
Tod im Zusammenhang mit der zugrunde liegenden Erkrankung
0 = nein
1 = ja

Hier ist „ja“ anzugeben, wenn in der Todesbescheinigung in der Kausalkette die dokumentierte Leistung aufgeführt ist.

52
Sektion erfolgt
0 = nein
1 = ja

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.