Ausfüllhinweise
Leistenhernie (12/3)
12.0 SR2

12/3: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2
Fachabteilung
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

4
Versorgungsart
1 = stationär
2 = teilstationär
3 = ambulant
Bei vom QS-Filter ausgelösten Datensätzen ist die Versorgungsart "stationär" anzugeben!

Basisdaten

5
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
6
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
-
7
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
8
Aufnahmediagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Die Kodierung der Aufnahmediagnaosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog.

Patient

9
Einstufung nach ASA-Klassifikation
1 = normaler, ansonsten gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung
4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung
5 = moribunder Patient

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

12/3: Teildatensatz Operation (O)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Operation

10
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
-
11
zu operierende Seite
1 = rechts
2 = links

Wenn beide Seiten operiert werden, ist ein zweiter Teildatensatz Operation anzulegen und auszufüllen.

12
Art des Bruches
1 = erster Bruch
2 = Rezidiv
-

Bruchgeschwulst

13
reponibel
0 = nein
1 = ja

Klinisch erhobener Untersuchungsbefund: die Hernie ist reponibel.

14
irreponibel
0 = nein
1 = ja
-
15
Wundkontaminationsklassifikation
1 = aseptische Eingriffe
2 = bedingt aseptische Eingriffe
3 = kontaminierte Eingriffe
4 = septische Eingriffe

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

1 = aseptische Eingriffe:
nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP.

2 = bedingt aseptische Eingriffe:
Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden.

  • z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen.

3 = kontaminierte Eingriffe:
Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung

4 = septische Eingriffe:
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom.

(Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)

16
Operation
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2009 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.


Beispiel: Für den OPS-Kode 5-530.00 Verschluss einer Hernia inguinalis) als Einschlussprozedur für den Datensatz Leistenhernie ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-5-530.00:R, 5-530.00:L oder 5-530.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-530.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.


Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2010 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.

Art der Anästhesie

17
Allgemeinanästhesie
1 = ja

Systemische Anästhetikagabe, die einen Zustand des Bewußtseinsverlustes und der Empfindungslosigkeit hervorruft, in dem ein chirurgischer Eingriff ohne Abwehrreaktionen möglich ist.

18
Regionalanästhesie
1 = ja

Regionale Leitungsanästhesie durch periphere oder zentrale Leitungsblockade. (rückenmarksnahe Regionalanästhesie).

19
Lokalanästhesie
1 = ja

Lokale Infiltrationsanästhesien.

20
Dauer des Eingriffs
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: 10 - 240 Minuten

Bei einer beidseitigen OP ist die Zeit für die jeweils operierte Seite anzugeben, wenn es sich um eine beidseitig, endoskopisch von einem Zugang aus versorgte Hernie handelt, ist die Gesamt-OP-Zeit zu halbieren.

Operatives Vorgehen

21
konventionell
0 = nein
1 = ja
-
22
endoskopisch
0 = nein
1 = ja
2 = Umstieg

Ein Wechsel des Operationsverfahrens von endoskopischem auf konventionelles Vorgehen ist hier mit dem Schlüssel 2 = Umstieg zu dokumentieren.

23
Implantat
0 = nein
1 = ja
-
24
Operation beim Kind
0 = nein
1 = ja

Es gilt als Kind, wer jünger als 14 Jahre ist.

25
Operationsverfahren
1 = Bruchsack-Abtragung isoliert
2 = Bruchsack-Abtragung und kombiniertes Verfahren
9 = andere Verfahren
-

Verlauf

26
eingriffsspezifische behandlungsbedürftige intra- und postoperative Komplikation(en)
0 = nein
1 = ja

Hier sind Komplikationen anzugeben, die auf den Eingriff zurückzuführen sind und die behandlungsbedürftig sind z. B. mit erneuter Operation oder endoskopischer Intervention.

27
Verletzung der Harnblase
1 = ja
-
28
Darmverletzung
1 = ja
-
29
Verletzung der Vasa femoralia
1 = ja
-
30
Nervenläsion
1 = ja
-
31
Verletzung des Ductus deferens
1 = ja
-
32
Skrotalschwellung
1 = ja
-
33
Hodenschwellung
1 = ja
-
34
postoperative Wundinfektion
0 = nein
1 = ja

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen

Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor.


Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war.


Außerdem gilt:

  • Die Entscheidung über das Vorhandensein einer Infektion erfolgt unter Berücksichtigung klinischer Daten/Befunde und der Ergebnisse paraklinischer Untersuchungen.
  • Die klinischen Hinweise können aus der direkten Patientenbeobachtung gewonnen oder den Krankenunterlagen entnommen werden.
  • Laborbefunde können mikrobiologisch kulturelle Befunde sein, Ergebnisse serologischer Untersuchungen oder mikroskopischer Nachweismethoden.
  • Andere zu berücksichtigende diagnostische Untersuchungen sind: z.B. Röntgen-, Ultraschall-, CT-, MRT-, Szintigraphie- und Endoskopie-Untersuchungen, Biopsien oder Punktionen.
  • Die Diagnose des behandelnden Arztes, die aus der direkten Beobachtung während einer Operation, einer endoskopischen Untersuchung oder anderer diagnostischer Maßnahmen bzw. aus der klinischen Beurteilung resultiert, ist ebenfalls ein akzeptables Kriterium für einige Infektionen, sofern nicht zwingende Gründe für die Annahme des Gegenteils vorliegen (z. B. vorläufige Diagnosen, die später nicht erhärtet werden konnten).

Die Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger hervorgerufen worden sein. Infektionen, die während des Krankenhausaufenthaltes erworben sind und erst nach Entlassung evident werden, gelten ebenfalls als nosokomial. Infektionen, die mit Komplikationen oder Ausbreitungen von bereits bei der Aufnahme vorhandenen Infektionen verbunden sind, werden nicht als nosokomiale Infektionen angesehen. Ein alleiniger Erregerwechsel reicht nicht aus, um eine neue Infektion zu diagnostizieren. Für die Diagnose einer neuen Infektion des gleichen Organsystems wird zusätzlich ein klinisch freies Intervall gefordert.


Eine reine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten ohne klinische Symptome) ist keine Infektion.


Entzündungen nicht infektiöser Genese (z.B. alkoholtoxische Pankreatitis) werden nicht erfasst.


Die Vermeidbarkeit bzw. Unvermeidbarkeit hat auf die Diagnostik einer nosokomialen Infektion keinen Einfluss.


Konkrete Hinweise und Beispiele zur Anwendung dieser Definitionen bei den KISS-Indikator-OP-Arten finden Sie auf den aktuellen Indikator-OP-Listen auf der Website www.nrz-hygiene.de


35
CDC-Klassifikation
1 = A1 (oberflächliche Infektion)
2 = A2 (tiefe Infektion)
3 = A3 (Räume/Organe)

CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen

A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion

Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht,

und

eines der folgenden Kriterien trifft zu:

  1. Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision.
  2. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe von der oberflächlichen Inzision.
  3. Eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung, und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur von der oberflächlichen Inzision.
  4. Diagnose des behandelnden Arztes.
A2 Postoperative tiefe Wundinfektion

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat1 in situ belassen),

und

Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen

und

erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

  1. Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw. der Körperhöhle, da solche Infektionen dann zur Kategorie A3 gehören würden.
  2. Spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines der nachfolgenden Symptome hat: Fieber (>38°C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision.
  3. Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
  4. Diagnose des behandelnden Arztes.
A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat1 in situ belassen),

und

Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen

und

erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

  1. Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat.
  2. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet.
  3. Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
  4. Diagnose des behandelnden Arztes.

1 Definition Implantat: Unter einem Implantat versteht man einen Fremdkörper nicht-menschlicher Herkunft, der einem Patienten während einer Operation auf Dauer eingesetzt wird und an dem nicht routinemäßig für diagnostische oder therapeutische Zwecke manipuliert wird (Hüftprothesen, Gefäßprothesen, Schrauben, Draht, künstl. Bauchnetz, Herzklappen (vom Schwein oder synthetisch)). Menschliche Spenderorgane (Transplantate) wie z. B. Herz, Niere und Leber sind ausgeschlossen.
36
allgemeine behandlungsbedürftige postoperative Komplikation(en)
0 = nein
1 = ja

Zu dokumentieren sind behandlungsbedürftige Komplikationen

37
Wundhämatom/Nachblutung
1 = ja

Hier ist 1 =„ja“ anzugeben, wenn im Zusammenhang mit dem Primäreingriff eine Intervention wegen Blutung/Hämatom erforderlich wird (OP, Punktion).

38
sonstige
1 = ja

z. B. AV-Fistel, Aneurysma spurium, Nervenläsion

39
Reintervention wegen Komplikation(en) erforderlich
0 = nein
1 = ja
Reinterventionen sind ungeplante Folgeeingriffe wegen Komplikationen des Primäreingriffs. Die Wiedereröffnung einer Körperhöhle ist als Reeingriff zu werten. Lediglich die Punktion eines subkutanen oder epifaszialen Hämatoms ist nicht als Reintervention zu klassifizieren.

12/3: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Entlassung

40
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
41
Entlassungsdiagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2010 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.

42
Entlassungsgrund
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
7 = Tod
8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
12 = interne Verlegung
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
18 = Rückverlegung
19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
Format: § 301-Vereinbarung
-
43
Sektion erfolgt
0 = nein
1 = ja

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.