Ausfüllhinweise
Herzschrittmacher-Implantation (09/1)
12.0 SR2

09/1: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



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2
Fachabteilung
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

4
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
5
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
-
6
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-

Präoperative Anamnese/Klinik

7
Einstufung nach ASA-Klassifikation
1 = normaler, ansonsten gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung
4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung
5 = moribunder Patient

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

8
führendes Symptom
0 = keines (asymptomatisch)
1 = Präsynkope/Schwindel
2 = Synkope einmalig
3 = Synkope rezidivierend
4 = Synkopenbedingte Verletzung
5 = Herzinsuffizienz NYHA II
6 = Herzinsuffizienz NYHA III oder IV
9 = sonstiges
das zur Indikationsstellung der Schrittmacherversorgung führende Symptom
9
führende Indikation zur Schrittmacherimplantation
1 = AV-Block I
2 = AV-Block II Wenckebach
3 = AV-Block II Mobitz
4 = AV-Block III
5 = faszikuläre Leitungsstörung
6 = Sinusknotensyndrom (SSS) inklusive BTS (bei paroxysmalem/persistierendem Vorhofflimmern)
7 = Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern
8 = Karotis-Sinus-Syndrom (CSS)
9 = Vasovagales Syndrom (VVS)
10 = kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
99 = sonstiges

Paroxysmales/persistierendes Vorhofflimmern, d.h. Vorhofflimmern in der Anamnese oder intraoperativ ist nicht unter 7 sondern unter 6 zu dokumentieren.

10
Ätiologie
1 = angeboren
2 = neuromuskulär
3 = infarktbedingt
4 = AV-Knoten-Ablation
5 = sonstige Ablationsbehandlung
6 = Zustand nach herzchirurgischem Eingriff
9 = sonstige/unbekannt

Ablation bei Vorhofflimmern ist unter „5 = sonstige Ablationsbehandlung“ zu dokumentieren.

11
voraussichtliche Stimulationsbedürftigkeit
1 = permanent (>90%)
2 = häufig (5-90%)
3 = selten (<5%)
-

Präoperative Diagnostik

Indikationsbegründende EKG-Befunde

12
Vorhofrhythmus
1 = normofrequenter Sinusrhythmus
2 = Sinusbradykardie/SA-Blockierungen
3 = paroxysmales/ persistierendes Vorhofflimmern/-flattern
4 = permanentes Vorhofflimmern
5 = Wechsel zwischen Sinusbradykardie und Vorhofflimmern (BTS)
9 = sonstige

(1) gemeint ist eine normale Sinusknotenerregung

13
AV-Block
0 = keiner
1 = AV-Block I. Grades, Überleitung <= 300 ms
2 = AV-Block I. Grades, Überleitung > 300 ms
3 = AV-Block II. Grades, Typ Wenckebach
4 = AV-Block II. Grades, Typ Mobitz
5 = AV-Block III. Grades
6 = nicht beurteilbar wegen Vorhofflimmerns
-
14
intraventrikuläre Leitungsstörungen
0 = keine (QRS < 120 ms)
1 = Rechtsschenkelblock (RSB)
2 = Linksanteriorer Hemiblock (LAH) + RSB
3 = Linksposteriorer Hemiblock (LPH) + RSB
4 = Linksschenkelblock, QRS 120 bis < 150 ms
5 = Linksschenkelblock, QRS >= 150 ms
6 = alternierender Schenkelblock
7 = QRS >= 120 ms ohne Differenzierung
8 = sonstige
-
15
Pausen außerhalb von Schlafphasen
0 = keine Pause
1 = <= 3 s
2 = > 3 s
3 = nicht bekannt
Die Information über die Pausen stammt oft aus dem Langzeit-EKG, die Pausen können auch aus dem Ruhe-EKG stammen, selten aus einer Monitorüberwachung im Krankenhaus.
16
Spontanfrequenz außerhalb von Schlafphasen
1 = < 40/min
2 = 40 bis unter 50/min
3 = >= 50/min
4 = nicht bekannt
Die Spontanfrequenz kann dem Ruhe-EKG oder der Monitorfrequenz bei Op entnommen werden. Ein Langzeit-EKG ist nicht gefordert.

Linksventrikuläre Funktion

17
Ejektionsfraktion
0 = nicht bekannt
1 = keine oder leichte Einschränkung (>50%)
2 = mittlere Einschränkung (50 bis >35%)
3 = schwere Einschränkung (<=35%)
gemessen oder geschätzt, unabhängig von der Methode der Bestimmung

Zusätzliche Kriterien

18
AV-Knotendiagnostik
0 = keine
1 = Blockierung im HIS-Purkinje-System (HV > 100 ms)
2 = Ergometrie mit persistierendem oder neuem AV-Block
3 = beides
-
19
neurokardiogene Diagnostik
0 = keine
1 = Karotissinusmassage mit Pause >3 s
2 = Kipptisch positiv
3 = beides
-
20
Kammerfrequenz regelmäßig
0 = nein
1 = ja
-
21
chronotrope Inkompetenz bei Erkrankung des Sinusknotens
0 = nein
1 = ja
nicht adäquater Anstieg der Sinusknotenfrequenz unter Belastung
22
Nondevice-Therapie (z.B. medikamentös) ineffektiv/ unzureichend
0 = nein
1 = ja
z.B. Therapie mit Antiarrhythmika oder Ablation

Operation

23
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
-
24
Operation
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2010 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.

Zugang des implantierten Systems

25
Vena cephalica
1 = ja

Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs

26
Vena subclavia
1 = ja

Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs

27
andere
1 = ja

Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs

28
Dauer des Eingriffs
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: 5 - 240 Minuten
-
29
Durchleuchtungszeit
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 0,0 Minuten
Angabe ohne Warnung: ≤ 100,0 Minuten
Die Durchleuchtungszeit ist in Minuten mit einer Nachkommastelle anzugeben. Falls die Durchleuchtungszeit in Minuten und Sekunden vorliegt, so ist diese umzurechnen. Falls die verwendete Erfassungssoftware diese Umrechnungsmöglichkeit nicht anbietet, so kann folgende Umrechnungstabelle verwendet werden:

Sekunden (Intervall) Minuten (eine   Nachkommastelle)
1 - 2 0 
3 - 8 0,1
9 - 14 0,2
15 - 20 0,3
21 - 26 0,4
27 - 32 0,5
33 - 38 0,6
39 - 44 0,7
45 - 50 0,8
51 - 56 0,9
57 -59  1


Umrechnungsbeispiele:

1) Durchleuchtungszeit von 3 Minuten  2 Sekunden entspricht 3,0 Minuten.
2) Durchleuchtungszeit von 4 Minuten  23 Sekunden entspricht 4,4 Minuten.
3) Durchleuchtungszeit von 10 Minuten 57 Sekunden entspricht 11,0 Minuten.


Implantiertes System (postoperativ funktionell aktive Anteile)

Schrittmachersystem

30
System
1 = VVI
2 = AAI
3 = DDD
4 = VDD
5 = CRT-System mit einer Vorhofsonde
6 = CRT-System ohne Vorhofsonde
7 = sonstiges
-

Schrittmacher-Aggregat

31
(Schrittmacher-Aggregat) Hersteller
1 = Biotronik
3 = CPI/Guidant
4 = ELA Medical
6 = Intermedics/Guidant
7 = Medtronic
8 = Osypka
9 = Sorin Biomedica
11 = Vitatron
18 = St. Jude Medical
89 = nicht bekannt
99 = sonstiger

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

  • Cook
  • Implantronik
  • Medico
  • CCS
  • Cardiac Impulse
  • Stöckert
sind unter „sonstiger“ zu dokumentieren
  • Pacesetter
  • Siemens
  • Teletronics
sind unter St. Jude Medical zu dokumentieren.

Schrittmachersonden

Vorhof
(Vorhof) NBL-Code 1. Ziffer
B = bipolar
M = multipolar
U = unipolar

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Vorhof) NBL-Code 2. Ziffer
0 = keine Fixation
A = aktive Fixation, z.B. Schraubsonde
P = passive Fixation, z.B. Ankersonde

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Vorhof) NBL-Code 3. Ziffer
D = beide Materialien
P = Polyurethanisolierung
S = Silikonisolierung

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Vorhof) NBL-Code 4. Ziffer
0 = ohne
N = andere Substanz freisetzend
S = steroidfreisetzend

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

33
(Vorhof) Hersteller
1 = Biotronik
3 = CPI/Guidant
4 = ELA Medical
6 = Intermedics/Guidant
7 = Medtronic
8 = Osypka
9 = Sorin Biomedica
11 = Vitatron
18 = St. Jude Medical
89 = nicht bekannt
99 = sonstiger

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

  • Cook
  • Implantronik
  • Medico
  • CCS
  • Cardiac Impulse
  • Stöckert
sind unter „sonstiger“ zu dokumentieren
  • Pacesetter
  • Siemens
  • Teletronics
sind unter St. Jude Medical zu dokumentieren.

34
(Vorhof) Reizschwelle
Angabe in: V
Gültige Angabe: ≥ 0,0 V
Angabe ohne Warnung: ≤ 9,9 V
intraoperative Messung
35
(Vorhof) nicht gemessen
1 = wegen Vorhofflimmerns
2 = aus anderen Gründen
-
36
(Vorhof) P-Wellen-Amplitude
Angabe in: mV
Gültige Angabe: ≥ 0,0 mV
Angabe ohne Warnung: ≤ 15,0 mV
intraoperative Messung
37
(Vorhof) nicht gemessen
1 = wegen Vorhofflimmerns
2 = aus anderen Gründen
-
Ventrikel
(Ventrikel) NBL-Code 1. Ziffer
B = bipolar
M = multipolar
U = unipolar

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Ventrikel) NBL-Code 2. Ziffer
0 = keine Fixation
A = aktive Fixation, z.B. Schraubsonde
P = passive Fixation, z.B. Ankersonde

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Ventrikel) NBL-Code 3. Ziffer
D = beide Materialien
P = Polyurethanisolierung
S = Silikonisolierung

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Ventrikel) NBL-Code 4. Ziffer
0 = ohne
N = andere Substanz freisetzend
S = steroidfreisetzend

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

39
(Ventrikel) Hersteller
1 = Biotronik
3 = CPI/Guidant
4 = ELA Medical
6 = Intermedics/Guidant
7 = Medtronic
8 = Osypka
9 = Sorin Biomedica
11 = Vitatron
18 = St. Jude Medical
89 = nicht bekannt
99 = sonstiger

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

  • Cook
  • Implantronik
  • Medico
  • CCS
  • Cardiac Impulse
  • Stöckert
sind unter „sonstiger“ zu dokumentieren
  • Pacesetter
  • Siemens
  • Teletronics
sind unter St. Jude Medical zu dokumentieren.

40
(Ventrikel) Reizschwelle
Angabe in: V
Gültige Angabe: ≥ 0,0 V
Angabe ohne Warnung: ≤ 9,9 V
intraoperative Messung
41
(Ventrikel) nicht gemessen
1 = ja
-
42
(Ventrikel) R-Amplitude
Angabe in: mV
Gültige Angabe: ≥ 0,0 mV
Angabe ohne Warnung: ≤ 30,0 mV
intraoperative Messung
43
(Ventrikel) nicht gemessen
1 = kein Eigenrhythmus
2 = aus anderen Gründen
-
Vorhof (2. Sonde)
(Vorhof (2. Sonde)) NBL-Code 1. Ziffer
B = bipolar
M = multipolar
U = unipolar

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Vorhof (2. Sonde)) NBL-Code 2. Ziffer
0 = keine Fixation
A = aktive Fixation, z.B. Schraubsonde
P = passive Fixation, z.B. Ankersonde

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Vorhof (2. Sonde)) NBL-Code 3. Ziffer
D = beide Materialien
P = Polyurethanisolierung
S = Silikonisolierung

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Vorhof (2. Sonde)) NBL-Code 4. Ziffer
0 = ohne
N = andere Substanz freisetzend
S = steroidfreisetzend

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

45
(Vorhof (2. Sonde)) Hersteller
1 = Biotronik
3 = CPI/Guidant
4 = ELA Medical
6 = Intermedics/Guidant
7 = Medtronic
8 = Osypka
9 = Sorin Biomedica
11 = Vitatron
18 = St. Jude Medical
89 = nicht bekannt
99 = sonstiger

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

  • Cook
  • Implantronik
  • Medico
  • CCS
  • Cardiac Impulse
  • Stöckert
sind unter „sonstiger“ zu dokumentieren
  • Pacesetter
  • Siemens
  • Teletronics
sind unter St. Jude Medical zu dokumentieren.

46
(Vorhof (2. Sonde)) Reizschwelle
Angabe in: V
Gültige Angabe: ≥ 0,0 V
Angabe ohne Warnung: ≤ 9,9 V
intraoperative Messung
47
(Vorhof (2. Sonde)) nicht gemessen
1 = wegen Vorhofflimmerns
2 = aus anderen Gründen
-
48
(Vorhof (2. Sonde)) P-Wellen-Amplitude
Angabe in: mV
Gültige Angabe: ≥ 0,0 mV
Angabe ohne Warnung: ≤ 15,0 mV
intraoperative Messung
49
(Vorhof (2. Sonde)) nicht gemessen
1 = wegen Vorhofflimmerns
2 = aus anderen Gründen
-
Ventrikel (2. Sonde)
(Ventrikel (2. Sonde)) NBL-Code 1. Ziffer
B = bipolar
M = multipolar
U = unipolar

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Ventrikel (2. Sonde)) NBL-Code 2. Ziffer
0 = keine Fixation
A = aktive Fixation, z.B. Schraubsonde
P = passive Fixation, z.B. Ankersonde

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Ventrikel (2. Sonde)) NBL-Code 3. Ziffer
D = beide Materialien
P = Polyurethanisolierung
S = Silikonisolierung

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

(Ventrikel (2. Sonde)) NBL-Code 4. Ziffer
0 = ohne
N = andere Substanz freisetzend
S = steroidfreisetzend

„Lead Code“ NASPE/BPEG-Kode von 1996

51
(Ventrikel (2. Sonde)) Hersteller
1 = Biotronik
3 = CPI/Guidant
4 = ELA Medical
6 = Intermedics/Guidant
7 = Medtronic
8 = Osypka
9 = Sorin Biomedica
11 = Vitatron
18 = St. Jude Medical
89 = nicht bekannt
99 = sonstiger

Hersteller, der nicht endgültig zuzuordnen ist, bitte als „sonstiger“ eintragen

  • Cook
  • Implantronik
  • Medico
  • CCS
  • Cardiac Impulse
  • Stöckert
sind unter „sonstiger“ zu dokumentieren
  • Pacesetter
  • Siemens
  • Teletronics
sind unter St. Jude Medical zu dokumentieren.

52
(Ventrikel (2. Sonde)) Reizschwelle
Angabe in: V
Gültige Angabe: ≥ 0,0 V
Angabe ohne Warnung: ≤ 9,9 V
intraoperative Messung
53
(Ventrikel (2. Sonde)) nicht gemessen
1 = ja
-
54
(Ventrikel (2. Sonde)) R-Amplitude
Angabe in: mV
Gültige Angabe: ≥ 0,0 mV
Angabe ohne Warnung: ≤ 30,0 mV
intraoperative Messung
55
(Ventrikel (2. Sonde)) nicht gemessen
1 = kein Eigenrhythmus
2 = aus anderen Gründen
-

Perioperative Komplikationen

56
peri- bzw. postoperative Komplikation(en)
0 = nein
1 = ja

 behandlungsbedürftige Komplikationen, die während oder nach dem Schrittmachereingriff aufgetreten sind (bis zur Entlassung)

57
Asystolie
1 = ja

eine a priori vorliegende Asystolie wird nicht als perioperative Asystolie dokumentiert

58
Kammerflimmern
1 = ja
-
59
interventionspflichtiger Pneumothorax
1 = ja

Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert

60
interventionspflichtiger Hämatothorax
1 = ja

Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert.

61
interventionspflichtiger Perikarderguss
1 = ja
-
62
interventionspflichtiges Taschenhämatom
1 = ja
-
63
Sondendislokation
1 = ja

Sondendislokation, welche die Funktion des SM-Systems beeinträchtigt

Ort der Sondendislokation

64
(Ort der Sondendislokation) Vorhof
1 = 1. Vorhofsonde
2 = 2. Vorhofsonde
3 = beide
-
65
(Ort der Sondendislokation) Ventrikel
1 = 1. Ventrikelsonde
2 = 2. Ventrikelsonde
3 = beide
-
66
Sondendysfunktion
1 = ja
-

Ort der Sondendysfunktion

67
(Ort der Sondendysfunktion) Vorhof
1 = 1. Vorhofsonde
2 = 2. Vorhofsonde
3 = beide
-
68
(Ort der Sondendysfunktion) Ventrikel
1 = 1. Ventrikelsonde
2 = 2. Ventrikelsonde
3 = beide
-
69
postoperative Wundinfektion
1 = ja
Format: Erläuterungen i. d. Ausfüllhinweisen

Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen

Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor.


Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war.


Außerdem gilt:

  • Die Entscheidung über das Vorhandensein einer Infektion erfolgt unter Berücksichtigung klinischer Daten/Befunde und der Ergebnisse paraklinischer Untersuchungen.
  • Die klinischen Hinweise können aus der direkten Patientenbeobachtung gewonnen oder den Krankenunterlagen entnommen werden.
  • Laborbefunde können mikrobiologisch kulturelle Befunde sein, Ergebnisse serologischer Untersuchungen oder mikroskopischer Nachweismethoden.
  • Andere zu berücksichtigende diagnostische Untersuchungen sind: z.B. Röntgen-, Ultraschall-, CT-, MRT-, Szintigraphie- und Endoskopie-Untersuchungen, Biopsien oder Punktionen.
  • Die Diagnose des behandelnden Arztes, die aus der direkten Beobachtung während einer Operation, einer endoskopischen Untersuchung oder anderer diagnostischer Maßnahmen bzw. aus der klinischen Beurteilung resultiert, ist ebenfalls ein akzeptables Kriterium für einige Infektionen, sofern nicht zwingende Gründe für die Annahme des Gegenteils vorliegen (z. B. vorläufige Diagnosen, die später nicht erhärtet werden konnten).

Die Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger hervorgerufen worden sein. Infektionen, die während des Krankenhausaufenthaltes erworben sind und erst nach Entlassung evident werden, gelten ebenfalls als nosokomial. Infektionen, die mit Komplikationen oder Ausbreitungen von bereits bei der Aufnahme vorhandenen Infektionen verbunden sind, werden nicht als nosokomiale Infektionen angesehen. Ein alleiniger Erregerwechsel reicht nicht aus, um eine neue Infektion zu diagnostizieren. Für die Diagnose einer neuen Infektion des gleichen Organsystems wird zusätzlich ein klinisch freies Intervall gefordert.


Eine reine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten ohne klinische Symptome) ist keine Infektion.


Entzündungen nicht infektiöser Genese (z.B. alkoholtoxische Pankreatitis) werden nicht erfasst.


Die Vermeidbarkeit bzw. Unvermeidbarkeit hat auf die Diagnostik einer nosokomialen Infektion keinen Einfluss.


Konkrete Hinweise und Beispiele zur Anwendung dieser Definitionen bei den KISS-Indikator-OP-Arten finden Sie auf den aktuellen Indikator-OP-Listen auf der Website www.nrz-hygiene.de


70
CDC-Klassifikation
1 = A1 (oberflächliche Infektion)
2 = A2 (tiefe Infektion)
3 = A3 (Räume/Organe)

CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen

A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion

Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht,

und

eines der folgenden Kriterien trifft zu:

  1. Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision.
  2. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe von der oberflächlichen Inzision.
  3. Eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung, und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur von der oberflächlichen Inzision.
  4. Diagnose des behandelnden Arztes.
A2 Postoperative tiefe Wundinfektion

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat1 in situ belassen),

und

Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen

und

erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

  1. Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw. der Körperhöhle, da solche Infektionen dann zur Kategorie A3 gehören würden.
  2. Spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines der nachfolgenden Symptome hat: Fieber (>38°C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision.
  3. Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
  4. Diagnose des behandelnden Arztes.
A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet

Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat1 in situ belassen),

und

Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen

und

erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:

  1. Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat.
  2. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet.
  3. Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
  4. Diagnose des behandelnden Arztes.

1 Definition Implantat: Unter einem Implantat versteht man einen Fremdkörper nicht-menschlicher Herkunft, der einem Patienten während einer Operation auf Dauer eingesetzt wird und an dem nicht routinemäßig für diagnostische oder therapeutische Zwecke manipuliert wird (Hüftprothesen, Gefäßprothesen, Schrauben, Draht, künstl. Bauchnetz, Herzklappen (vom Schwein oder synthetisch)). Menschliche Spenderorgane (Transplantate) wie z. B. Herz, Niere und Leber sind ausgeschlossen.
71
sonstige interventionspflichtige Komplikation
1 = ja

Sonstige behandlungsbedürftige Komplikationen als Folge des Eingriffs

Entlassung

72
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
73
Entlassungsgrund
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
7 = Tod
8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
12 = interne Verlegung
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
18 = Rückverlegung
19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
Format: § 301-Vereinbarung
-
74
Tod im Zusammenhang mit dem Eingriff oder der zugrunde liegenden Rhythmusstörung
0 = nein
1 = ja

Hier ist „ja“ anzugeben, wenn in der Todesbescheinigung in der Kausalkette die dokumentierte Leistung aufgeführt ist.

75
Tod bei Schrittmacher- oder Sondendysfunktion
0 = nein
1 = ja
-
76
Sektion erfolgt
0 = nein
1 = ja

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.

77
Entlassungsdiagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2010 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.