Ausfüllhinweise
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom (01/1)
12.0 SR2

01/1: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



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2
Fachabteilung
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

4
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
5
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
-
6
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-

01/1: Teildatensatz Operation (O)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis
7
zu operierende Seite
1 = rechts
2 = links

Wenn beide Seiten operiert werden, ist ein zweiter Teildatensatz Operation anzulegen und auszufüllen.

Anamnese

8
typische nächtliche Parästhesien/ Sensibilitätsstörung in den Fingern im Versorgungsgebiet des N. medianus
0 = nein
1 = ja

Nächtliches/morgendliches schmerzhaftes Kribbeln im Ausbreitungsgebiet des N. medianus (Brachialgia paraesthetica nocturna)

In der Regel Finger 1 bis 4. Es sind jedoch auch Verlaufsvarianten möglich.

9
Brachialgien
0 = nein
1 = ja
-
10
Ursache
1 = Trauma
2 = Entzündung, z.B. rheumatisch
3 = Arthrose
9 = sonstige
-

Begleiterkrankung/Voroperation

11
Polyneuropathie
0 = nein
1 = ja

z.B. bei Diabetes mellitus, Amyloidose

12
Voroperation im Bereich des Karpaltunnels auf der gleichen Seite
0 = nein
1 = ja
-

Präoperative Diagnostik/Klinische Befunde

Klinischer Befund

13
Phalen-Test positiv
0 = nein
1 = ja

Phalen-Test: Bei aufgestütztem Ellbogen und senkrechtem Unterarm werden die Hände nach palmar in Flexion fallen gelassen. Innerhalb von 60 Sekunden treten stärkere Parästhesien auf.

14
sensible Störungen im Versorgungsgebiet des N. medianus
0 = nein
1 = ja
-
15
Atrophie der lateralen Thenarmuskulatur
0 = nein
1 = ja
-
16
Parese der lateralen Thenarmuskulatur
0 = nein
1 = ja
-

Elektrophysiologische Befunde

17
distale motorische Latenz verlängert
0 = nein
1 = ja
2 = nicht bestimmt

i.d.R. M. abductor pollicis brevis

18
sensible Nervenleitgeschwindigkeit verlangsamt
0 = nein
1 = ja
2 = nicht bestimmt

Orthodrome oder antidrome sensible Leitgeschwindigkeit

19
Elektromyographie pathologisch
0 = nein
1 = ja
2 = nicht bestimmt

i.d.R. Nadel-Elektromyographie des M. abductor pollicis brevis

20
Einstufung nach ASA-Klassifikation
1 = normaler, ansonsten gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung
4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung
5 = moribunder Patient

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Operation

21
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ
-
22
Operation
Schlüssel OPS (amtliche Kodes) (Quelle http://www.dimdi.de)

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2009 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.


Beispiel: Für den OPS-Kode 5-056.40 (Neurolyse und Dekompressiion eines Nerven: Nerven Hand: Offenchirurgisch) als Einschlussprozedur für den Datensatz Dekompression bei Sulcus-ulnaris-syndrom ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-056.40:R, 5-056.40:L oder5-056.40:B. Die Dokumentation des Kodes 5-056.3 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.


Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2010 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.

23
Operateur hat Facharztstatus
0 = nein
1 = ja
-
24
Dauer des Eingriffs
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: ≤ 240 Minuten
-

Operation - offen

25
Schnittführung
0 = nein
1 = nur Handgelenk
2 = nur Hohlhand
3 = Handgelenk und Hohlhand
-

Operation - endoskopisch

26
Operation endoskopisch
0 = nein
1 = rein endoskopisch
2 = Minischnitt und endoskopischer Einsatz

Endoskopischer Zugang:

Einpfortentechnik (Agee) oder Zweipfortentechnik (Chow)

27
Dekompression des Nerven durch Spaltung des Retinaculum flexorum und
0 = keine weiteren Verfahren
1 = Neurolyse ohne Epineurotomie
2 = Neurolyse mit Epineurotomie
3 = interfaszikuläre Neurolyse
-
28
Blutleere/Blutsperre
0 = nein
1 = ja

Blutsperre = Auswickeln der elevierten Extremität mit anschließendem Anlegen der Staumanschette

29
Vergrößerungstechnik eingesetzt
0 = nein
1 = ja
-

Komplikationen

30
intraoperative Nervenverletzung
0 = nein
1 = ja
-
31
spezifische postoperative Komplikation(en)
0 = nein
1 = ja
-
32
zusätzliche motorische Ausfälle
1 = ja

Neuauftreten oder Zunahme der Paresen

33
zusätzliche sensible Ausfälle
1 = ja

Neuauftreten oder Zunahme der Ausfälle

34
zusätzliche lokale vegetative Störung(en)
1 = ja

Neuauftreten oder Zunahme der vegetativen Störung(en)

z.B. Schweißsekretion, Ödeme

35
Nachblutung
1 = ja

Hier ist „ja“ anzugeben, wenn im Zusammenhang mit dem Primäreingriff eine Intervention erforderlich wird (OP, Punktion, Bluttransfusion)

36
Wunddehiszenz
1 = ja
-
37
sonstige
1 = ja
-
38
Revision erforderlich
0 = nein
1 = ja
-

01/1: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Entlassung

39
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
-
40
Entlassungsdiagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2010 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2009 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2009 aufgenommen worden ist.